Обзор нежелательных явлений в ботулинотерапии

В августе 2020 года научный журнал Journal of Cosmetic Dermatology опубликовал актуальную статью-обзор по этой теме. Авторы – известные врачи Марина Ландау, Фирас аль-Ниами, Марк Нестор и Ада Альмейра – описали все известные на сегодняшний день осложнения в ботулинотерапии 1 .

Мы внимательно ознакомились с несколькими статьями по теме 2 и объединили информацию в удобный формат, а еще попросили отечественных врачей, имеющих большой клинический опыт работы с ботулотоксином, прокомментировать отдельные случаи.

Реакция в месте инъекции

Как проявляется

Боль, отек, гематомы, синяки, аллергические реакции, гранулематоз.

Методы коррекции

• Использование иглы малого калибра
• Особое внимание – к поверхностным сосудам
• Прикладывание холода

Ботулизм

Как проявляется

Методы коррекции

• Официальный поставщик препарата
• Для коррекции взрослых пациентов максимальная кумулятивная доза OnaБТА и IncoБТА не должна превышать 400 ЕД, для AboБТА – 30 ЕД на килограмм массы тела

Головная боль

Как проявляется

Мышечный спазм, вызванный инъекцией.

Чаще происходит после инъекций в область глабеллы, лба и masseter.

Методы коррекции

• Инъекции производятся в полностью расслабленном состоянии

Птоз века

Как проявляется

Во время коррекции глабеллярной области.

Возникает из-за диффузии препарата вследствие неправильной дозировки, большого объема, слишком глубоко или слишком низко расположенного места инъекции, индивидуальных анатомических особенностей.

Методы коррекции

• Рекомендуется сфотографировать положение век перед инъекцией.
• Птоз определяется как расстояние MRD менее 2,5 мм или асимметрия более 1 мм между глазами.
• Для предотвращения птоза век инъекция в область бокового корругатора выполняется поверхностно, только кончиком иглы.
• Рекомендуется стимуляция m. superior tarsal (мышца Мюллера) офтальмокаплями, 0,5% апраклонидина или нафазолина.
• Другой вариант – снизить активность сфинктера путем инъекции в предтарзальную часть m. orbicularis oculi.

Диплопия

Как проявляется

Слабость экстраокулярных мышц из-за диффузии препарата или неправильного выбора техники инъекции.

Методы коррекции

• Кончик иглы рекомендуется направлять от орбиты и располагать на расстоянии не менее 1 см от бокового края глазницы.
• Временная окклюзия пораженного глаза.

Дисфагия

Как проявляется

Вследствие введения БТА в платизму не по назначению для улучшения контура нижней трети лица.

Методы коррекции

Слабость при жевании

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Перед инъекцией рекомендуется пальпация и разметка лица при сжатых зубах. Линию проводят от угла рта до козелка. Все инъекции выполняются ниже этой линии.
• Если пациент жалуется на трудности с пережевыванием пищи, рекомендуется мягкая диета.

Ксеростомия (сухость во рту)

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Пилокарпина гидрохлорид для увеличения слюноотделения

Синдром сухого глаза

Как проявляется

Диффузия БТА в слезную железу.

Методы коррекции

• Инъекции в периорбитальную зону рекомендуется выполнять на 1 см латеральнее орбитального края

«Синдром гибкой шеи»

Как проявляется

Затруднение при попытке поднять голову из положения лежа на спине. Может быть вызвано передозировкой при инъекции в мышцы шеи или в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Методы коррекции

• Использование правильных доз и точное место инъекции
• Рекомендовано введение БТА только в верхнюю часть платизмы

Недостаточный эффект или усиление ранее существовавших морщин

Как проявляется

Недостаточная доза или неправильная техника введения, гиперактивностью интактных мышц.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

Асимметрия

Как проявляется

Введение токсина ниже верхнего края скуловой дуги или по боковым стенкам носа, диффузия препарата происходит в m. superioris alaeque nasi и levator labii superioris.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

«Брови Мефистофеля»

Как проявляется

Вследствие инъекции в m. corrugator, procerus и медиальные волокна orbicularis oculi.

Методы коррекции

• Медиальные инъекции следует проводить глубоко в мышцы-депрессоры брови, боковые инъекции – поверхностно и очень близко к брови
• Единственный способ исправить положение бровей – вводить препарат высоко латерально в область m. frontalis ближе к нижней части хвостика брови

Птоз бровей

Как проявляется

Методы коррекции

• Тщательный отбор пациентов
• БТА не следует вводить ближе, чем на 2 см от бровей
• Упражнения для мышц лица

Отек век

Как проявляется

При инъекциях в периорбитальную область. Может быть связан с венозным или лимфатическим застоем из-за снижения мышечного тонуса.

Методы коррекции

• Перед инъекцией следует спросить пациентов из группы риска по поводу отека нижних век по утрам
• В пограничных случаях доза БТА снижается, препарат вводится по латеральной границе орбитального края

Асимметрия при улыбке

Как проявляется

Может быть осложнением типа «гусиные лапки».

Методы коррекции

• Следует выполнять периорбитальные инъекции всегда над «скулами»

Асимметрия рта во время мимики

Как проявляется

В результате инъекции в depressor labii inferioris и depressor anguli oris.

Также из-за инъекции в подбородок.

Методы коррекции

• Инъекции следует выполнять на 0,5–1 см выше нижнего края подбородка и не ближе 1,5 см от нижней губы

Асимметричная улыбка

Как проявляется

В результате инъекции в m. masseter, если происходит односторонняя диффузия БТА в m. risorius.

Методы коррекции

• Рекомендуется вводить половину дозы БТА глубоко в m. masseter, а оставшуюся часть – по ее нижней границе

Выпячивание щеки во время жевания

Как проявляется

Случайный побочный эффект при гипертрофии жевательных мышц вследствие компенсаторного эффекта необработанной области.

Методы коррекции

• Следует провести дополнительную поверхностную коррекцию

Выводы

Ботулотоксин, несмотря на описанные нежелательные явления, имеет хороший профиль безопасности. Практически все осложнения обратимы и саморазрешаются. Для уменьшения риска осложнений необходимо учитывать анатомические особенности пациентов и анамнез и знать протоколы введения БТА.

Отеки и морщины под глазами после ботокса

Инъекций с препаратами на основе ботулотоксина почти перестали бояться женщины и сегодня это – один из самых быстрых и популярных способов избавиться от морщин. Впрочем, не всегда эта, простая на первый взгляд процедура, проходит благополучно. В небольшом проценте случаев возникают довольно серьезные осложнения и проявляются побочные эффекты. И чаще всего это отек век после ботокса – ведь уколы в основном делают в верхней трети лица.

Действие ботокса

Принцип действия таких препаратов – блокада мелких мимических мышц лица. Она достигается за счет их введения в микродозах в строго определенные точки. Яд прерывает нейронные связи и мышцы теряют способность сокращаться. Пока они находятся в расслабленном состоянии, кожа успевает восстановиться и ее заломы разглаживаются.

Препарат успешно используют для коррекции:

• носогубных складок;
• горизонтальных морщин на лбу;
• гусиных лапок;
• вертикальных борозд на переносице.

На состояние самого эпидермиса он никакого влияния не оказывает. Однако за счет разглаживания глубоких мимических морщин дает визуальный омолаживающий эффект.

Побочные эффекты

Сильно выраженная негативная реакция организма на введение ботокса встречается редко и связана с его индивидуальной непереносимостью или наличием серьезных заболеваний, о которых пациент может и не знать.

Но нередко причиной проявления побочных эффектов становится непрофессионализм косметолога, неправильно рассчитавшего дозировку или сделавшего укол не там.

Чаще всего пациенты сталкиваются с такими проблемами:

• подкожные кровоподтеки: синяки и гематомы;
• сильная отечность век, мешки под глазами;
• асимметрия лица, нарушения мимики;
• обильное слезотечение, конъюнктивит;
• раздвоение в глазах, снижение остроты зрения;
• признаки интоксикации: тошнота, слабость, головокружение и т.д.

В большинстве случаев за несколько дней неприятности проходят самостоятельно. Но, если по истечении этого срока позитивных изменений нет – необходимо обязательно проконсультироваться с косметологом.

Для устранения асимметрии иногда приходится докалывать препарат, а при передозировке – принимать меры для его частичной или полной нейтрализации.

Основные причины

Многие женщины удивляются, почему часто именно под глазами возникает отек после ботокса, даже если уколы делались в лоб или носогубные складки. Ничего удивительного в этом нет – в любом случае часть препарата попадает в кровь и разносится по всему организму. А его индивидуальную реакцию на нейротоксин предсказать практически невозможно. Основных причин сильной, долго не проходящей отечности несколько.

Игнорирование противопоказаний

Ни один косметолог не возьмет на себя ответственность и не проигнорирует имеющиеся у клиента противопоказания. Но проблема в том, что чаще всего их наличие определяется на основании устного опроса пациента. А достоверность предоставляемой им информации сложно проверить.

Уколы ботокса нельзя делать при таких проблемах со здоровьем:

• печеночной и почечной недостаточности;
• инсулинозависимом сахарном диабете;
• онкологии и аутоиммунных болезнях;
• сильно пониженном иммунитете;
• наличии активных воспалительных процессов;
• кожных заболеваниях в местах проколов;
• миопии высокой степени и других проблемах со зрением;
• врожденной мышечной слабости;
• возрастном птозе верхних век и бровей;
• обострении хронических заболеваний.

Не рекомендуется делать инъекции во время месячных, а также в очень жаркие дни, если нет возможности постоянно находиться в помещении с кондиционером.

Неправильное введение

Препараты на основе ботулотоксина предназначены для внутримышечного введения, так как их цель – обездвижить их. Но работа косметолога в периорбитальной области имеет свои особенности. В районе нижнего века инъекции выполняются исключительно подкожно. В противном случае сразу же формируются мешки под глазами за счет сильного расслабления мышц.

Также сильные отеки возникают в том случае, когда врач не учитывает диффузность препарата. Он проникает в соседние ткани, способствуя их расслаблению. Поэтому нередко после ботокса появляются мешки под глазами при коррекции «гусиных лапок».

Передозировка

Если инъекции выполняются опытным специалистом, передозировка – явление крайне редкое. Понимая, насколько сильным ядом для организма является ботокс, косметологи предпочитают осторожничать и вводить его минимальными дозами. А затем, через две недели можно при необходимости провести коррекцию – доколоть сколько нужно.

При незначительной передозировке возникает лишь небольшая припухлость вокруг глаз, которая проходит обычно всего за несколько дней. Но при сильном превышении допустимых концентраций препарата лицо может стать похожим на одутловатую маску с нарушенной мимикой и щелочками вместо глаз. В этом случае обязательно нужна врачебная помощь, так как такое состояние может длиться до нескольких недель.

Проблемы с почками

Главная задача почек – очищение организма. Они выводят продукты его жизнедеятельности, а также попавшие вредные вещества и токсины, в том числе и ботокс. Он, по сути своей, является ядом, который сразу же после попадания внутрь тело старается нейтрализовать.

Заподозрить проблемы с почками можно как раз по мешкам и отекам под глазами, которые обычно появляются утром, а ко второй половине дня исчезают. Но если пациентка не обратила на них внимания, не поставила врача в известность и сделала инъекцию ботокса, отечность и мешки значительно увеличиваются и не сходят постоянно.

По вине пациента

Еще одна, наиболее распространенная причина, по которой могут опухать глаза после ботокса – несоблюдение в течение первых дней после уколов предписанных врачом рекомендаций. С этой проблемой сталкиваются те пациенты, которые:

• массировали лицо, терли веки при умывании или снятии декоративной косметики;
• посещали сауну или солярий, парились в ванной;
• умывались горячей водой или долго находились под душем;
• много курили или употребляли алкогольные напитки;
• принимали антибиотики тетрациклинового ряда или гормональные препараты;
• слишком активно занимались спортом;
• спали лицом в подушку, держали долго голову опущенной вниз.

Особенно важно правильно вести себя в первые несколько часов после инъекций. Врачи рекомендуют ограничить мимику и ни в коем случае не принимать горизонтальное положение.

Чем опасно

Большинство женщин считают, что отек под глазами – проблема чисто эстетическая. Да, выглядят они непривлекательно, но вреда организму причинить не могут. Увы, на самом деле не все так просто. Сильная отечность сигнализирует о том, что нарушен лимфоток и нормальное кровообращение. Он может:

• спровоцировать пересыхание слизистой;
• вызвать конъюнктивит;
• привести к обильному слезотечению.

Если капиллярное кровообращение сильно нарушено и не восстанавливается в течение 1-2 дней, появляется опасность развития некроза мягких тканей. Поэтому игнорировать долго непроходящие отеки ни в коем случае нельзя.

Немедленно обратиться к врачу необходимо, если отек сопровождается болезненностью кожи при прикосновении, сильном покраснении, повышением температуры тела, невозможностью открыть глаза. Скорее всего, понадобится аппаратное или медикаментозное лечение, которое нивелирует результат от процедуры.

Что делать

Убрать отеки под глазами после ботокса сложнее, чем обычные, так как их усиливает действие самого препарата. Тем не менее, есть несколько способов избавляться от них достаточно эффективно. Но необходимо подождать как минимум 5-7 дней. Иначе интенсивное воздействие на периорбитальную зону может способствовать распространению препарата на соседние зоны и ухудшению ситуации.

Вот несколько самых надежных методов ликвидации нежелательной припухлости:

Способ	Действие
Лимфодренажный массаж	Отлично восстанавливает лимфоток, помогает быстрее вывести лишнюю воду из тканей. Но одновременно ускоряет кровообращение, что способствует скорейшей нейтрализации токсинов. Срок действия препарата значительно сокращается.
Компрессы и маски	Если обычные отеки быстро проходят от холода, то после ботокса лечение проводят теплом. Согревающие маски и компрессы усиливают кровоток и помогают быстрее восстановить мышечную активность.
Мочегонные препараты	Помогут в том случае, когда отек после ботокса появился как результат плохой работы почек. Но при наличии в них камней прием таких препаратов противопоказан. При желании их можно заменить на травяные отвары: пижма, кукурузные рыльца, шиповник и др.
Янтарная кислота	Средство, активизирующее обменные процессы и способствующие быстрому рассасыванию ботокса. Но оно работает эффективно только в сочетании с физическими нагрузками.
Нейтрализующие препараты	Они вводятся в те же точки, что ботокс и способны очень быстро нейтрализовать его воздействие. Делать такие инъекции может только врач. Чаще всего это «Прозерин» или «Нейромидин».
Физиопроцедуры	При отсутствии воспалительных процессов и долго не проходящих отеках отличные результаты дают физиотерапевтические процедуры: микротоки, гальванизация, электрофорез, дарсонваль, миостимуляция. Но после курса, состоящего обычно из 8-10 сеансов, действие ботокса практически полностью прекращается.

Большинство из перечисленных выше процедур вполне можно делать самостоятельно в домашних условиях. Но если за неделю отеки не прошли – консультация специалиста просто необходима.

Подводя итоги

В принципе, отличить обычные травматические отеки, образовавшиеся в результате травмирования кожного покрова иглой во время инъекции, от осложненных, патологических может даже неспециалист. Сильное покраснение, уплотнение, болезненность – все это является поводом для тревоги и внеочередного визита к врачу.

По отзывам пациентов, в такой форме осложнения после ботокса бывают довольно редко, если процедура проведена правильно и пациент соблюдал все полученные от врача рекомендации. На фото, сделанном уже через несколько дней после удачной коррекции морщин, можно увидеть полное отсутствие отеков и признаков воспаления век. Если лицо остается одутловатым, а веки припухшими – стоит посетить косметолога, а не пытаться снимать их самостоятельно.