Ботулинотерапия в неврологии

Краткая информация об услуге

Ботокс используют не только в косметологии. Ботулотоксин, который вырабатывает бактерия Clostridium botulinum, препятствует передаче нервного импульса мышечной ткани, поэтому помогает в лечении некоторых неврологических заболеваний. В медицинском центре «Ирис» (ЮЗАО, метро «Университет») лечат ботоксом мигрень, бруксизм, гипергидроз, применяют его в терапии рассеянного склероза, во время реабилитации после инсульта.

Как работает препарат в неврологии

Ботулотоксин вводят пациентам в минимальных концентрациях, чтобы блокировать передачу сигнала от нерва к мышце. Благодаря этому перестает вырабатываться нейромедиатор ацетилхолин, и мышечная ткань расслабляется. Ботулинотерапия успешно лечит тремор, спазмы, головную боль (болевой синдром также купируется). Ботокс помогает вылечить:

• блефароспазм;
• хроническую мигрень;
• косоглазие;
• цервикальную дистонию, или спастическую кривошею;
• спастичность после инсульта;
• гемифациальный спазм.

Метод лечения гипергидроза

Гипергидроз – повышенная потливость. Чтобы вылечить его, врачи вводят ботокс внутрикожно, и нейротоксин блокирует передачу импульса на потовые железы. Эффект от процедуры заметен через 1 – 5 дней и сохраняется на протяжении следующих 6 – 8 месяцев.

• в период беременности и лактации;
• если на коже проблемной зоны есть воспаления;
• при болезнях крови;
• если пациент принимает антибиотики и антикоагулянты.

Как устраняет головную боль

Чтобы вылечить головную боль ботоксом, врачи делают инъекции в мышцы лица, шеи и головы. Болевой синдром исчезает после того, как мышечная ткань расслабляется, а вещества, которые участвуют в формировании болевых ощущений, блокируются. Процедура помогает, когда пациент хочет передохнуть после длительного приема лекарственных препаратов. Ее делают перед беременностью, чтобы будущая мама не принимала анальгетики на ранних сроках. Болезнь отступает после 1 укола, препарат действует в течение нескольких месяцев.

Как помогает при других заболеваниях

Ботокс эффективен в лечении бруксизма. У больных непроизвольно сокращаются жевательные и височные мышцы, а ботулинический токсин их расслабляет, снимает спазм. После введения препарата у них уменьшается скрежет зубов, проходит боль, сглаживаются черты лица. Эффект проявляется через 3–5 дней и сохраняется до 8 месяцев.

Побочные эффекты

После сеанса могут возникать слабость, местный отек из-за накопления жидкости, онемение, покраснение в месте укола. Другие возможные побочные эффекты:

• слабость соседних мышц (нижних век, шеи);
• двоение в глазах;
• гриппозное состояние;
• тошнота;
• дисфункция желчного пузыря;
• сухость во рту;
• одышка;
• кровотечения;
• временный паралич соседних мышц.

Чтобы минимизировать риск их появления врачи обследуют пациента, убеждаясь, что у того нет противопоказаний к ботулинотерапии, повышенной чувствительности к компонентам препаратов.

Популярные вопросы

1. Насколько это безопасно?

Ответ: В 99% случаев процедура хорошо переносится и решает имеющиеся проблемы. У 1 пациента из 100 могут возникать побочные эффекты. Но чтобы избежать осложнений, врач тщательно подбирает препарат с ботулотоксином, рассчитывает дозу, делает инъекции в определенные зоны.

2. Нет ли привыкания?

Ответ: Клинических доказательств того, что ботокс вызывает привыкание, нет. Инъекции с ботулотоксином при необходимости проводят повторно. Количество курсов определяет врач.

Ботулотоксин в неврологии

Поделиться:

Для большинства из нас Ботокс — это средство избавления от морщин. Немногие знают, что ботулинический токсин типа А (ботулотоксин, он же Ботокс, Лантокс, Ксеомин, Диспорт) — лекарственный препарат, успешно применяемый уже несколько десятков лет для лечения различных болезней. Причем начинали использовать его вовсе не в косметологии, а в неврологии.

Что такое ботулотоксин?

Ботулотоксин — это очищенный токсин особых бактерий, вызывающих ботулизм (тяжелое поражение нервной системы). Собственно говоря, основной эффект этого токсина и используется в медицине — это вещество нарушает передачу импульса от нервной клетки к другим клеткам. В отличие от ботулизма при лечебных инъекциях ботулотоксин оказывает только местное действие, т.е. блокирует импульсы точечно. При этом дозы токсина минимальны (в организм человека попадает в сотни раз уменьшенная доза). На что способен «лечебный» ботулотоксин?

Прекращает насильственные движения

Наибольшей популярностью препарат пользуется у пациентов, страдающих различными насильственными движениями (тики, спастическая кривошея, писчий спазм, блефароспазм и др.). Эти болезни не опасны для здоровья, но существенно снижают качество жизни. Большинство лекарственных препаратов, применяемых при этих болезнях, вызывают сонливость, слабость, снижение концентрации внимания. Более того, иногда лекарства неэффективны с самого начала или эффект быстро угасает. В этих случаях помогут инъекции ботулотоксина. Препарат вводится в мышцы, вовлеченные в насильственные движения, передача импульса прекращается и насильственные движения исчезают.

Снимает головные боли

Ботулотоксин крайне эффективен в лечении различных головных болей. Препарат широко применяется при лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, головных болях напряжения, мигрени и других более редких видах головной боли. Препарат оказался особенно хорош при болях, вызванных избыточным мышечным напряжением.

Это свойство ботулотоксина выявилось случайно. Оказалось, что у тех, кому выполнялись инъекции в область верхней части лица с целью избавления от морщин, пропадали головные боли напряжения! Это послужило началу исследований этого препарата у пациентов и с другими видами головных болей. На сегодняшний день эффективность ботулотоксина при головных болях доказана множеством крупных исследований.

Восстанавливает двигательную способность

В некоторых случаях введение ботулотоксина — единственный эффективный метод лечения выраженного мышечного тонуса в конечностях (например, после инсульта, травмы, при детском церебральном параличе). В практике невролога нередко встречаются ситуации, когда тонус в конечности настолько выражен, что ограничивает движение.

При лечении миорелаксантами (препаратами, уменьшающими тонус) в необходимой дозе нередко отмечается общая слабость, сонливость, а нужного эффекта достичь не удается. Введение ботулотоксина в напряженные мышцы позволяет увеличить объем движений, например наладить самостоятельную ходьбу.

Устраняет избыточную потливость

Еще одним показанием к введению ботулотоксина является гипергидроз. Тем, кто сталкивался с этой проблемой, описывать все неприятности данного явления не нужно. Необходимость переодеваться по несколько раз в день — далеко не самое неприятное последствие гипергидроза. Существует несколько методов лекарственной и нелекарственной терапии этого состояния. Обычно ботулотоксин вводят, когда другие методы оказались неэффективными.

Особенности применения ботулотоксина. Практический опыт

Ботулинотерапия — прекрасный метод лечения, который можно проводить в условиях поликлиники. Ботулотоксин позволяет многим пациентам вернуться к нормальной жизни буквально за несколько дней. Первый эффект после инъекции наступает уже спустя 3–4 дня и может нарастать еще в течение нескольких недель. Инъекции прекрасно переносятся, побочные эффекты крайне редки. Врач имеет право заниматься ботулинотерапией после короткого курса обучения, техника введения препарата несложная.

Однако у этого метода лечения есть и недостатки. Основным недостатком является кратковременность эффекта. Практика показывает, что довольно часто первый курс инъекций дает эффект на 8–12 месяцев, последующие — уже на 6–8, а то и 4–6 месяцев. Иногда снижение эффективности препарата происходит уже после первого введения. Однако такие особенности индивидуальны, предсказать эффективность у конкретного пациента невозможно.

Стоимость терапии — еще один неприятный сюрприз, который ожидает пациента при обращении в частную клинику (впрочем, при некоторых заболеваниях препарат вводят бесплатно в государственных учреждениях).

В заключение хотелось бы сказать, что инъекции ботулотоксина назначает только врач после установления диагноза. Эффект от лечения есть у всех пациентов, однако его выраженность и длительность индивидуальна. Терапия ботулотоксином — прекрасный метод лечения, позволяющий значительно улучшить качество жизни.

Практическое применение

Инъекции BoNT-A в обязательном порядке входят в комплексные программы реабилитации взрослых пациентов со спастичностью любой этиологии и детей, страдающих ДЦП. Тенденцией современного реабилитационного подхода является профилактическое применение BoNT-A в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы, а также более раннее начало ботулинотерапии при ДЦП. Наряду с лечением или профилактикой спастичности у данной категории больных, ботулинотерапия применяется для коррекции сиалореи, нейрогенных расстройств мочеиспускания, трофических расстройств и болевых синдромов, сопутствующих пациентам с поражением ЦНС. Ботулинотерапия в неврологии активно используется при фокальных и сегментарных мышечных дистониях, гемифациальном спазме, ДЦП, ноцицептивных и нейропатических болях (миофасциальном синдроме, мигрени, головной боли напряжения, постгерпетической и другой форме нейропатий, лицевых болях), ригидности (паркинсонической), треморе, остаточных явлениях нейропатии лицевого нерва (синкинезии, контрактуре), сиалорее, при органических поражениях ЦНС, вегетативных расстройствах (гипергидрозе, эритрофобии), и других синдромах.

Преимущества ботулинотерапии

• Высокая избирательность действия;

• Простота подготовки и выполнения инъекции;

• Возможность коррекции полученных результатов;

Противопоказания к проведению ботулинотерапии

• Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

• Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции;

• Острые инфекционные заболевания;

• Миастения, синдром Ламберта-Итона;

• Заболевания с нарушением нервно-мышечной передачи;

• Беременность и лактация

Использование БТ при спастичности

Спастичность (греч.spastikos – стягивающий). Классическое определение Lance J. W. 1980 г. в котором спастичность определяется как моторное расстройство, характеризующееся зависимым от скорости повышением тонических рефлексов растяжения – мышечного тонуса – с повышенными сухожильными рефлексами вследствие гипервозбудимости рефлекса растяжения как компонента синдрома верхнего мотонейрона, в настоящее время пересмотрено, поскольку не достаточно полно отражает те сложные патофизиологические механизмы, лежащие в основе еѐ формирования и многообразие клинических характеристик этого симптомокомплекса.

Согласно же современному определению, спастичность – это нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц (Группа EU-SPASM, 2006).

5 наиболее распространенных типов (паттернов) спастичности верхней конечности:

• Тип I – приведенное, ротированное кнутри плечо;

• Тип II – согнутый локоть;

• Тип III – согнутое запястье;

• Тип IV – пронированное предплечье;

• Тип V – разогнутый локоть

В широкомасштабном исследовании ULIS было показано, что наиболее распространенным паттерном спастичности руки является тип III (41,8%).

3 формы спастичности кисти:

• Спастическая согнутая кисть;

• Внутренняя червеобразная кисть

Основным лечебным средством у больных со спастическим парезом являются миорелаксанты. Существуют 2 группы миорелаксантов: системного (пероральные миорелаксанты центрального или периферического действия) и фокального действия (препараты ботулинического токсина типа А).

Согласно рекомендациям Американской академии неврологии 2016 года несколько препаратов BoNT-A — абоботулотоксин, онаботулотоксин и инкоботулотоксин — имеют высочайший уровень рекомендаций А как эффективные препараты для снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции конечности, а также один из них — абоботулотоксин — имеет еще уровень рекомендации В для улучшения активной функции конечности.

На сегодняшний день в России существует несколько препаратов BoNT-A, использующихся с целью коррекции фокальной спастичности. У каждого препарата имеется свой спектр показаний к лечению.

Начало действия препарата отмечается уже через 5–7 дней, а при повторных инъекциях возможно и раньше, пик эффекта, выражающийся в снижении мышечного тонуса, наблюдается в среднем через 4–6 недель, а длительность действия составляет 3–4 месяца, что потенциально дает возможность в этот период «терапевтического окна» функционального восстановления.

Рекомендации по применению препаратов BoNT-A

• Пациентам со спастичностью мышц верхней конечности ≥2 балла по MAS (Modified Ashworth scale) на любом реабилитационным периоде рекомендованы локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спастичности, улучшения пассивной функции конечности, улучшения самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарии: Эффективность применения BoNT-A при постинсультной спастичности верхней конечности показана в клинических исследованиях высокого класса доказательности с участием в общей сложности более 1500 пациентов.

Ботулинотерапию можно назначать уже через 1–2 недели после инсульта.

• Пациентам со спастичностью мышц верхней конечности ≥2 балла по MAS и с целями лечения, связанными с восстановлением активной функции верхней конечности, в период действия BoNT-A рекомендованы высокоинтенсивные методики физической реабилитации.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: Период действия BoNT-A, составляющий 12–24 недели следует использовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения спастичности. Кроме того, в отдельном РКИ было показано преимущество назначения BoNT-A (Абоботулинотоксина А в дозировке 1000 ЕД на верхнюю конечность) в отношении степени восстановления активных движений.

Пациентам со спастичностью мышц нижней конечности ≥2 балла по MAS в любом реабилитационным периоде рекомендованы локальные инъекции BoNT-A с целью уменьшения степени выраженности спастичности.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарии: Эффективность BoNT-A в отношении снижения степени спастичности нижней конечности показана в нескольких РКИ высокого качества. В ряде работ также отмечается улучшение функции ходьбы на фоне снижения спастичности мышц ноги при терапии BoNT-A.

Использование БТ при различных формах дистонии:

Дистония – неритмичные вращательные насильственные движения в различных частях тела с вычурными изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз.

Наряду с дистонической позой и дистоническими движениями к клиническим критериям диагноза относят корригирующие жесты (сенсорные трюки), зеркальную дистонию и двигательную избыточность.

Корригирующие жесты – специальные сенсорные приемы, которые пациент использует для кратковременного устранения или уменьшения дистонического гиперкинеза (прикосновение рукой к любой точке вовлеченной области или имитации каких-то манипуляций). Например: касание пальцем века или брови, ношение солнечных очков, жевание жвачки или леденца при блефароспазме; ношение воротника Шанца, касание затылком стены или подголовника, прикосновение пальцем к щеке или сжимание мочки уха при цервикальной дистонии; охлаждение конечности перед письмом при писчем спазме; пение, сосание леденца при оромандибулярных дистониях; ритмичные постукивания стопой при гиперкинезах нижних конечностей и т. д.

Двигательная избыточность (преимущественно ЭМГ-признак) – сопровождается нецеленаправленными мышечными сокращениями.

Зеркальная дистония – возникновение дистонических гиперкинезов или позы при специфических действиях, выполняемой контралатеральной (условно здоровой) конечностью.

Использование ботулинического токсина типов А и В стало прорывом в симптоматическом лечении фокальной дистонии, блефароспазма, цервикальной дистонии и гемифациального спазма.

Блефароспазм – фокальная форма дистонии, характеризующаяся усиленным морганием и непроизвольным зажмуриванием глаз, возникающая в возрасте 40–60 лет, чаще поражающая женщин, чем мужчин (1,8:1), с распространенностью в общей популяции около 5 случаев на 100 000 населения. Обычно проявления возникают постепенно, начиная с частого моргания и/или ощущения раздражения глаз. Состояние провоцируется стрессом, ярким светом, усталостью, эмоциональным напряжением, чтением, резким порывом ветра.

• частое моргание (77%);
• спазм век (66%), мышц лба (24%) и средней зоны лица (59%);
• подергивания не ограничиваются вовлечением только круговой мышцы глаза, определяются также в области межбровья, лба и носа;
• характерны многообразные корригирующие жесты: касание пальцем века, ношение очков, жевание конфет и т. д.
• при дальнейшем прогрессировании в 58–77% случаев гиперкинезы появляются в мускулатуре нижней части лица, шеи, гортани и глотки (возникают параспазмы);
• блефароспазм исчезает во сне (75%), во время отдыха (55%), разговора (22%), пения (20%).

• функциональная слепота;
• косметический дефект.

Использование ботулинического токсина типа А рассматривается как наиболее эффективное, быстрое, но временное лечение блефароспазма. Более 95% пациентов с блефароспазмом сообщают о значительном улучшении при использовании ботулотоксина.

Пик паралитического эффекта наступает в течение 5–7 дней после инъекции. Пациенты, как правило, отмечают улучшение через 2–3 дня после инъекции, со средней продолжительностью положительного эффекта до 3-х месяцев. Более 5% пациентов отмечают эффект в течение более 6 месяцев. Некоторым пациентам инъекции требуются ежемесячно.

Гемифациальный спазм — периферический миоклонический гиперкинез, проявляющийся кратковременными непроизвольными сокращениями мышц одной половины лица (иногда отмечается и двустороннее поражение), в зоне иннервации лицевого нерва. Характеризуется краткими клоническими движениями круговой мышцы глаза, затрагивает другие мышцы лица (m.corrugator, m.frontalis, platysma, m.zygomaticus). Чаще возникает у женщин, обычно начинается в пятом или шестом десятилетии жизни. Возникновение гемифациального спазма у пациентов моложе 40 лет является редким явлением и может быть следствием демиелинизирующего заболевания (например, рассеянный склероз).

Причинами гемифациального спазма могут быть:

• компрессия лицевого нерва сосудом (дистальные ветви передней нижней мозжечковой артерии или позвоночной артерии — вазоневральный конфликт);
• поражение ствола мозга вследствиеинсульта, рассеянного склероза;
• травмы головного мозга, опухоли, артериовенозные пороки развития.

Методом выбора лечения гемифациального спазма являются инъекции ботулинического токсина типа А. Терапевтический эффект начинается через 3–5 дней и может длиться 3–6 месяцев.

Цервикальная дистония (ЦД) – локальная форма мышечной дистонии, характеризующаяся непроизвольными движениями мышц шеи с формированием патологических поз головы и шеи. При этом отмечаются быстрые ритмичные движения головы, которые обозначаются, как дистонический тремор головы. Также частым симптомом являются боли в области затылка, шеи и плеч, а также гипертрофия вовлеченной группы мышц.

Распространенность – 9 случаев на 100 000 населения. Заболевание может начаться в любом возрасте, средний возраст дебюта заболевания – 40 лет, чаще возникает у женщин, в качестве провокационной пробы можно попросить пациента пройтись.

Тяжесть ЦД варьирует от легкой до тяжелой. При незначительной выраженности поражения голова отклоняется периодически и с минимальной амплитудой, возможно движение в противоположную сторону, корригирующие жесты эффективны. При тяжелой ЦД дистоническая поза постоянна, движения в противоположную сторону невозможны, корригирующие жесты неэффективны.

Чаще всего носит спорадический характер. Среди наследственных вариантов следует рассматривать генотипы DYT1, DYT6, DYT7.

К факторам риска развития ЦД относятся:

• травма головы и шеи;
• инфекции, спондилез, опухоли, рубцовая ткань или растяжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника;
• инфаркт базальных ганглиев;
• нейродегенеративные заболевания;
• лекарственное и токсическое воздействие.

Ботулинотерапия является «золотым стандартом» терапии первой линии при ЦД. Эффективность и безопасность введения ботулинического токсина типа А имеет уровень доказательности А. Все препараты ботулинического токсина типа А имеют аналогичные показания к терапии ЦД. FDA (США) утвердило применение следующих препаратов при цервикальной дистонии:

• Onabotulinumtoxin A;
• Abobotulinumtoxin A;
• Incobotulinumtoxin A;
• Rimabotulinumtoxin B.

Препаратом выбора при лечении цервикальной дистонии является BoNT-A (BoNT-В – препарат резерва для пациентов с резистентностью к BoNT-A). Ключом к успеху лечения служит правильный выбор мышцы для введения препарата.

Начинать лечение пациентов, ранее не получавших ботулинотерапию, следует с минимальной эффективной дозы. Дозу следует подбирать индивидуально, в соответствии с потребностями пациента, учитывая положение шеи и головы, локализацию боли, размер и степень гипертрофии мышц.

Повторные инъекции делают не ранее, чем становится заметным снижение эффекта первой дозы. Целесообразность фиксированного 12-недельного интервала между инъекциями не доказана. Индивидуально подобранные интервалы между инъекциями могут обеспечить лучший эффект лечения пациентов с ЦД. Интервалы между инъекциями должны определяться на основе индивидуальной потребности пациента.

Противопоказания:

• гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции;
• острые инфекционные заболевания;
• заболевания с нарушением нервно-мышечной передачи;
• беременность и лактация.