БОТУЛИНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БРУКСИЗМА

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БРУКСИЗМА

Орлова Ольга Ратмировна, д.м.н., профессор, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и РНИМУ, президент
Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ),
директор Центрального института ботулинотерапии и актуальной неврологии (ЦИБиАН), Москва

Алексеева Анна Юрьевна, студентка 5 курса Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва.


Загидат Наримановна, к.м.н., невролог, член МООСБТ, Центральный институт ботулинотерапии и
актуальной неврологии (ЦИБиАН), Москва

Пациенты нередко обращаются к врачу-косметологу со следующими проблемами: снижение высоты нижней трети лица, бруксизм, гипертрофия жевательных мышц, нечеткая линия овала лица, асимметрия нижней трети лица, вызванная причинами скелетно-мышечно-ортопедической природы, нейропатия VII нерва, морщины в области шеи, декольте и периоральной зоне, нежелательные явления после хирургических вмешательств и др.

Бруксизм – заболевание, характеризующееся непроизвольным сжиманием челюстей, скрежетанием или трением зубов, которое отличается от обычных жевательных движений нижней челюсти. Бруксизм классифицируется на два типа: дневной бруксизм (ДБ) и ночной бруксизм (НБ). ДБ характеризуется полупроизвольными сжимающими движениями под влиянием тревоги и стресса в дневное время (во время бодрствования), тогда как НБ представляет собой нарушение движения оромандибулярной области, возникающее во время сна [1].

Боль, психоэмоциональный стресс, прием лекарственных препаратов, автономная дисфункция и неврологические расстройства (экстрапирамидные нарушения и расстройства сна) могут провоцировать и/или усугублять течение бруксизма. Диагноз «бруксизм» прежде всего клинический. На основании анамнеза или во время осмотра пациента наблюдаются изменения формы и овала лица (рис. 1 и 2) , гипертрофия жевательных мышц, симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), болезненность при пальпации в области ВНЧС и жевательных мышц, ограничение открывания рта, патологическая стираемость зубов (уменьшение высоты и объема нижней 1/3 лица).

Заподозрить бруксизм у пациента можно после тщательно собранного анамнеза [2]. Пациенты жалуются на напряжение жевательных мышц после сна, боли в лице, челюсти, в области виска, лба, впереди ушной раковины и в ухе, головную боль, дневную сонливость; родственники и/или партнеры отмечают ночной скрежет зубов; пациенты замечают, что сильно сжимают зубы днем во время стресса.

Жевательные движения обеспечиваются основными мышцами: жевательными, височными, латеральными крыловидными и медиальными крыло- видными. Все представленные мышцы иннервируются тройничным нервом. Процесс жевания складывается из совместной синергической и антагонистической работы мышц: поднятие и опускание нижней челюсти, выдвижение и возврат нижней челюсти в исходное положение, боковые движения челюсти [3]. Методика лечения бруксизма пришла из практики лечения оромандибулярной дистонии, и в настоящее время ботулинотерапия является «золотым стандартом» амбулаторной неврологической реабилитации пациентов с мышечными спазмами и болевыми синдромами, а также терапией первой линии в лечении бруксизма [2]. Поэтому основой ботулинотерапии в лечении бруксизма будет инъецирование в мышцы, обеспечивающие скрежет и сжимание зубов.

Ботулинотерапия проводилась препаратом ботулинического нейропротеина (БНП) российского производства, который выпускается на предприятии

«Иммунопрепарат» (филиал АО «НПО «Микроген», г. Уфа) Релатокс®. В его создании использовались современные технологии фильтрации, хроматографии, лиофилизации, позволяющие обеспечить высокое качество продукта. Посредством выбранного метода хроматографии удается избавиться от высокомолекулярных белковых загрязнителей, при этом обеспечивается защита препарата от дополнительного загрязнения химическими очистителями с сохранением активности и заявленного количества нейротоксина во флаконе [4, 5]. Один флакон содержит комплекс ботулинического нейропротеина типа А (БНПА) 50 и 100 ЕД [6].

ВЫБОР ДОЗЫ БНП

Вначале необходимо выбрать общую дозу БНПА, исходя из тяжести бруксизма, а затем распределить ее на задействованные мышцы. При тяжелых формах бруксизма с выраженной гипертрофией мышц, болевым синдромом, выраженной стираемостью зубов, известным скрежетанием зубами по ночам, нарушающим сон пациента и его окружения, в особенности у мужчин, общая доза может быть достаточно высокой – 150–200 ЕД Релатокса®. Примерно 50% этой дозы инъецируется в жевательные, 35% – в височные мышцы и 15% – в латеральные крыловидные. При умеренных проявлениях бруксизма без явных осложнений у женщин доза может составлять 80–100 ЕД. При легких проявлениях, брукс-поведении, при желании пациентов улучшить контур лица для облегчения проведения стоматологических манипуляций общая доза может составлять 40–50 ЕД.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Обязательными для инъецирования являются: жевательные и височные мышцы. Для лучшего и длительного эффекта инъецируют также латеральные крыло- видные мышцы. При тяжелом течении бруксизма предлагают инъецировать все группы мышц вместе с медиальными крыловидными мышцами.

Обрабатывают область инъекции кожным антисептиком. Пальпируют область проекции жевательной мышцы для выявления болезненных участков. Просят пациента сжать зубы, чтобы установить границы мышцы (рис. 3).

Введение иглы следует производить при сжатии зубов, чтобы лучше почувствовать напряженную мышцу. Иглу вводят на всю длину строго перпендикулярно мышце в 3–4 точки, при значительной гипертрофии – в 5–6 точек (рис. 4).

Для инъекции в жевательные мышцы можно использовать инсулиновые шприцы, но только в легких случаях бруксизма (без выраженной гипертрофии, гипертонуса мышц). При тяжелом бруксизме лучше всего применять электромиографический контроль (ЭМГ-контроль) и иглы длиной 37 мм, так как жевательная мышца может быть гипертрофирована, а для эффективного результата надо инъецировать не только в поверхностные, но и в глубокие порции жевательной мышцы, особенно в верхней части, прилегающей к верхней челюсти.

Для инъекции пациента просят сжать зубы, чтобы обозначить передний и задний края мышцы, и первые две инъекции проводят между ними на 1–1,5 см над краем нижней челюсти (рис. 3). Третья точка – вершина пирамиды. Дополнительные точки располагаются равномерно над всей толщей мышцы. Вкол иглы обычно делают при сжатых зубах (рис. 5), чтобы ощутить попадание иглы в напряженную мышцу (рис. 6), а раствор препарата по 5 ЕД в каждую точку можно вводить и при разжатых зубах.

Глубина введения иглы – от 12,7 мм до 3–3,5 см в самой толстой верхней части этой трехслойной мышцы. При слишком поверхностном введении клинический эффект не будет достигнут и может развиться мимическая асимметрия вследствие попадания БНП в мышцы щеки. Контуры височной мышцы обозначаются при сжатых зубах (рис. 7) .

Обычно вводится по 5 ЕД БНП в 1–2 точки инъекций в переднюю и среднюю порции височной мышцы (рис. 8) . В заднюю порцию инъекции проводятся при тяжелой форме бруксизма. Инъекции в латеральные и медиальные крыловидные мышцы проводятся пациентам с тяжелыми формами бруксизма с выраженной болевой дисфункцией ВНЧС под ЭМГ-контролем. После инъекции пациенту надо предложить пожевать жевательную резинку в течение 30 мин для активации инъецированных мышц.

В итоге у пациентки с легкими проявлениями бруксизма (рис. 3–8) мы инъецировали в жевательные мышцы по 5 ЕД в каждую точку (что составило 30 ЕД препарата Релатокс®) и по 5 ЕД в передние и средние порции височных мышц (20 ЕД препарата). Один флакон БНПА Релатокс® был полностью использован, что говорит об экономически выгодном расходовании препарата. При подобной тактике инъекций осложнений не наблюдается. Некоторые пациенты могут сообщить о преходящей слабости жевания, временном усилении болевого синдрома (купируется НПВС). Повторные инъекции проводятся 2–3 раза в год или по мере необходимости.

[1] Ella B., Ghorayeb I., Burbaud P., Guehl D. Bruxism in Movement Disorders: A Comprehensive Review. Journal of prosthodontics: official journal of the American College of Prosthodontists. 2016. P. 1–7.

[2] Взаимосвязь бруксизма и боле- вой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / О.Р. Орлова, З.Н. Коновалова, А.Ю. Алексеева, Л.Р. Мингазова, М.И. Сойхер // РМЖ. – 2017. – № 24. – С. 1760– 1763.

[3] Norton N.S., Netter F.H. Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry. 2nd ed PA.: Elsevier/Saunders, 2012.

[4] Остерман Л.А. Хроматография белков и нуклеиновых кислот. – М.: Наука, 1985.

[5] Скоупс Р. Методы очистки бел- ков. – М.: Мир, 1985.

[6] Коновалова З.Н., Орлова О.Р., Красавина Д.А. Асимметрия лица и тела: возможности ботулино- терапии препаратом Релатокс® // Метаморфозы. – 2018. – № 21. – С. 90–94.

[7] Mor N., Tang C., Blitzer A. Tempo- romandibular Myofascial Pain Treated with Botulinum Toxin Injection. Toxins 2015; 7. Р. 2791–2800.

22 распространенных мифа о БТА

БТА (ботулинотерапия) – популярная инъекционная процедура, предназначенная для коррекции и профилактики мимических морщин. Уколы ботулотоксина расслабляют мышцы и разглаживают морщины. В период действия препарата новые морщины в зоне его введения не появляются. Несмотря на то, что ботокс используют в медицине уже более 40 лет, а косметологии – около 20 лет, вокруг него витает множество мифов.

Миф 1. Инъекциями ботулотоксина можно увеличить губы

Ботокс не увеличивает объем. В отличие от филлера, он может только блокировать передачу нервного импульса к мышце. Следовательно, расслабление или напряжение какого-либо участка не создает объем губ, скул и других частей тела. Для увеличения губ потребуется проведение контурной пластики с использованием препарата, в состав которого входит гиалуроновая кислота.

Миф 2. Ботулотоксин парализует мышцы и провоцирует их атрофию

Ботокс блокирует передачу импульса от нерва к мышцу только в месте инъекции, при этом мышца продолжает полностью функционировать, а кожный покров за счет уменьшения гипертонуса расправляется. Скорость разглаживания морщин зависит от состояния кожи, уровня увлажнения эпидермиса и тургора. Атрофия мышц может произойти только в том случае, если процедуру выполнял непрофессионал. В таком случае препарат используется не в том количестве, не соблюдается техника и методика введения.

Миф 3. После сеанса ботулинотерапии результат моментальный

Популярный миф. Эффект становится заметным спустя 3-14 дней после процедуры. За этот период полностью исчезает запас транспортных белков.

Миф 4. Ботулинотерапия небезопасна и может привести к нежелательным последствиям

Введение ботокса считается одной из самых изученных и безопасных методик в мире. Процедура используется в течение 25 лет не только в области эстетической медицины, но в урологии, неврологии, офтальмологии и других областях.

Миф 5. Если перестать колоть ботулотоксин, то лицо покроется глубокими морщинами

Это не так. Процедура проводится в качестве профилактики возникновения морщин. Если пациент в дальнейшем не захочет повторно вводить ботокс, кожа все равно будет иметь более свежий и молодой вид в отличие от сверстников, которые никогда не прибегали к ботулинотерапии. Начинать делать инъекции ботокс можно с 25 лет 2-3 раза в год.

Миф 6. Процедуру нельзя проводить лежа

Делать уколы ботулотоксина разрешается в любом положении: лежа, сидя или стоя. Это не отражается на конечном результате и его стойкости. При выборе положения учитывается удобство как пациента, так и врача.

Миф 7. После инъекций нельзя ложиться более 4 часов

После процедуры пациенту можно занимать любое удобное положение, ограничений нет.

Миф 8. После инъекций ботокса нельзя пить спиртные напитки, лекарственные препараты и делать пилинг

Распространенные мифы. Ботулотоксин вводится в мышцу, принимать алкоголь или медикаменты по назначению не запрещается. Также нет запретов на проведение аппаратных процедур. Делать пилинг, ультразвуковой лифтинг, лимфодренажный массаж можно спустя 24 часа после уколов ботокса.

Миф 9. У ботулотоксина много побочных эффектов

Побочные эффекты есть у всех медикаментов, но при введении ботокса в правильной дозировке нежелательные эффекты возникают крайне редко. Чтобы свести к нулю риски процедуры, следует выбирать лицензированного врача, который способен оценить индивидуальные особенности пациента и грамотно провести ботулинотерапию.

Миф 10. После инъекции ботокса кожа обвиснет

Состояние кожи после процедуры только улучшается. Это связано с тем, что в мышечной ткани постоянно идут регенерирующие процессы, организм ликвидирует последствия ботулинотерапии, что значительно улучшает метаболические процессы в близлежащих тканях. Обвиснуть кожа может только в единственном случае – при коррекции квадратной челюсти. Ботокс вводят в жевательную мышцу по 3-4 точкам с каждой стороны. Уменьшение объема этой мышцы может спровоцировать птоз кожи. В таком случае врач-косметолог назначит лифтинговые процедуры для коррекции данной области.

Миф 11. Ботулинотерапия противопоказана в молодом возрасте

Назначение процедуры зависит от наличия у пациента мимических морщин, а не от возраста. А мимическая активность не имеет возрастных ограничений. Нередко у молодых людей настолько сильная мимика, что к 28-30 годам на их лице появляются глубокие морщины, которые очень сложно скорректировать. Поэтому стоит как можно раньше обратиться к врачу-косметологу, если в расслабленном состоянии на коже становятся заметны борозды.

Миф 12. Ботокс вызывает привыкание

Ботулинотерапия не вызывает зависимость. Кроме того, действие ботулотоксина обратимо, через 3-6 месяцев эффект прекращается, и активная мимика возвращается.

Миф 13. Ботулотоксин ядовит, поэтому есть вероятность заражения

Ботулотоксин – самый сильный биологический яд, это верно. Но при использовании в малых дозировках он совершенно безопасен, даже при внутривенном введении.

Миф 14. Со временем к ботоксу вырабатывается иммунитет

Такое возможно, но только если повторить уколы, не дождавшись окончания действия предыдущих. Эффект считается редким и временным. Достаточно сделать перерыв и дождаться, пока полностью разрушатся антитела к токсину.

Миф 15. Тем, кто делал уколы ботокса, грозит ботулизм

Не совсем так. Если человек переболел ботулизмом, то процедура не принесет никакого результата.

Миф 16. Ботулинотерапия убирает одни морщины, но провоцирует другие

Косметологи работают в технике Full Face, что позволяет избежать компенсаторных мимических активностей. Действие уколов ботокса направлено на то, чтобы избавить пациента от привычки постоянно морщиться, например, хмурить брови. Распределяют и расслабляют мышцы антагонисты.

Миф 17. После процедуры появляются мешки под глазами

Отеки после ботулинотерапии в области глаз могут возникнуть, если у пациента наблюдается к этому склонность. Инъекции в строго определенные точки помогут избежать такого побочного эффекта.

Миф 18. Ускоренное старение после уколов ботокса

Распространено мнение, что после ботулинотерапии кожа начнет стареть ускоренными темпами. Это не так. Состояние кожного покрова станет таким, каким было до процедуры.

Миф 19. Ботулотоксин искажает выражение лица

Нет. Препарат не искажает выражение лица, а корректирует его. Квалифицированный врач знает, как работать с мышечной тканью и мимическими мускулами. Если сделать инъекцию не в то место и расслабить не те мышцы, можно получить неприятные последствия. Но тогда это свидетельствует о непрофессионализме врача-косметолога.

Миф 20. Ботулинотерапия – очень болезненная процедура

Это не верно. Из всех инъекционных методик ботулинотерапия считается самой безболезненной, так как не требует анестезии. Процедура, конечно, не доставит райского наслаждения, поскольку неприятные ощущения пациент все-таки испытает, но это точно не боль. Кроме того, ботулинотерапия подразумевает всего несколько инъекций. Например, для устранения межбровных морщин потребуется 3-5 уколов, а на целый лоб достаточно 4-6.

Миф 21. Ботулотоксин вызывает головные боли

Ботокс может провоцировать головную боль только у 2-3% пациентов. В остальных случаях он полностью избавляет от неприятного симптома. Более того, ботулинотерапию назначают для лечения хронической мигрени. Препарат вводят в определенные точки, которые индивидуально определяют для каждого пациента. Продолжительность эффекта в среднем составляет 2,5-3,5 месяца, однако не рекомендуется повторять процедуру, чаще, чем через 3-4 месяца.

Миф 22. Ботокс нужен только для того, чтобы стать красивее

Многие ассоциируют ботулинотерапию с пластической хирургией, ринопластикой и имплантацией. Однако, процедура не всегда проводится для того, чтобы омолодить лицо. Для некоторых пациентов инъекции ботокса – шанс вернуться к нормальной жизни, почувствовать себя полноценным человеком. Ботулинотерапия хорошо себя зарекомендовала в лечении постоянного или периодического напряжения мышц, контрактуры после инсульта, нарушений походки, невропатии лицевого нерва, реабилитации больных после черепно-мозговой травмы. Также процедура эффективна при повышенной потливости, миофасциальных синдромах.