Расходящееся косоглазие лечение ботоксом

Первопроходцем фармакологического лечения косоглазия был Scott, экспериментировавший с инъекциями различных препаратов в глазодвигательные мышцы. В 1990 г. Применение ботулотоксина А было одобрено FDA. Ботулотоксин А (ВТХ-А) представляет собой высокомолекулярный протеин массой 150.000 дальтон. После внутримышечной инъекции токсин проникает и в нервные окончания и сохраняется там в течение от нескольких дней до недель, ингибирует выброс ацетилхолина, расщепляя SNAP-25, протеин, участвующий в процессах накопления и выброса нейротрансмиттеров везикул нервных окончаний, что приводит к слабости или параличу мышц, достигающего максимума в течение 3-5 дней после инъекции. Хотя (токсин) связывается необратимо, могут появляться внесинаптические ацетилхолиновые рецепторы. Нерв реиннервирует мышцу, что сопровождается обратным развитием паралича и, в конце концов, полным выздоровлением. Паралич глазодвигательных мышц обычно сохраняется от двух до восьми недель.

Механизм, благодаря которому после окончания парализующего эффекта ботулотоксина может сохраняться выравнивание, до конца не изучен. Согласно одной из теорий, если мышца-антагонист в течение какого-то времени остается в состоянии сокращения из-за ослабления мышцы, в которую выполнена инъекция, в ней разовьются структурные изменения, приводящие к ее укорочению и снижению ее эластичности (контрактура). С другой стороны, хемоденервированная мышца будет удлиняться при сокращении ее антагониста. Считается, что такое адаптационное изменение длинны мышцы происходит за счет увеличения или уменьшения числа саркомеров.

Было продемонстрировано, что изменения, вызываемые в глазодвигательных мышцах введением ботулотоксина, являются специфическими для имеющих отдельную иннервацию мышечных волокон мышц глазницы.

Предполагается, что специфичность мышечных волокон определяет перманентное действие введенного ботулотоксина А на статическое выравнивание глаза при сохранении кинематики саккад. Для развития перманентного выравнивания после введения ботулотоксина А при отдельных видах косоглазия также могут иметь значение сенсорные механизмы. Очевидно, что структурная теория (селективная атрофия волокон определенного типа) не является достаточным объяснением, поскольку у пациентов, жаловавшихся на двоение непосредственно после периорбитальных инъекций ботулотоксина А введения, перманентная диплопия наблюдается редко.

Лиофилизированный препарат поставляется во флаконах 100 IU и разводится не содержащим консервантов солевым раствором (введение 0,9% натрия хлорида) до дозы от 1 IU/0,1 мл до 12 IU/0,1 мл. Одна единица эквивалентна одной пятой летальной дозы крысы или 4 нг. Расчетная системная токсическая доза составляет 40 U/кг массы тела.

а) Методика инъекции ботулотоксина. Трансконъюнктивальную инъекцию ботулотоксина можно выполнять под контролем электромиографии (ЭМГ) или без него. Взрослым пациентам манипуляцию можно выполнять под местной анестезией; маленьким пациентам при выполнении инъекций необходима седация, а при использовании электромиографии — введение очень маленьких доз кетамина. При выполнении инъекции без применения электромиографии можно использовать севофлуоран, пропофол, кетамин или закись азота. При инъекциях под контролем электромиографии и без него наблюдаются сравнимые показатели эффективности и частота осложнений.

Мы выполняем большинство инъекций с использованием закрытой (транс)конъюнктивальной методики без ЭМГ-контроля. Другие авторы предпочитают выполнять инъекции под прямым визуальным контролем с помощью методики «открытого неба», но такой подход лишает метод введения ботулотоксина А некоторых преимуществ перед оперативным вмешательством (более короткое время анестезии, меньшее рубцевание, и т.д.).Мы приберегаем методику открытого неба для пациентов, уже перенесших обширные рецессии мышц. После установки векорасширителя глазное яблоко конъюнктивальным пинцетом поворачивается в сторону, противоположную мышце, в которую планируется инъекция. Определяется и жестко фиксируется зубчатым зажимом место прикрепления мышцы и через зафиксированное сухожилие проводится игла 25- или 27G срезом к склере на инсулиновом шприце. Затем глаз поворачивается в первичную позицию, и игла вводится до канюли. Вводится доза препарата и игла извлекается.

При ЭМГ-контроле специальная игла действует так же, как ЭМГ-электрод, подсоединенный к усилителю, преобразовывающему электрический сигнал от мышцы в звук. Игла вводится через конъюнктиву и проводится в мышце, пока не послышится характерный треск, подтверждающий, что игла находится в теле мышцы. Игла должна пройти в толще мышцы в заднем направлении и приблизиться к месту входа нерва.

Применяемые дозы различаются, большинство авторов рекомендует от 1,25 до 7,5 IU на мышцу в объеме растворителя от 0,05 до 0,15 мл на мышцу.

Инъекция ботулотоксина А под ЭМГ-контролем.

б) Показания для инъекции ботулотоксина при косоглазии. В настоящее время наиболее часто встречающиеся показания — это инфантильная эзотропия с маленьким или умеренным отклонением, приобретенные параличи нервов в острой фазе, постоперационные резидуальные девиации и рестриктивные состояния, например тиреоидное косоглазие и синдром Duane. Ниже перечислены состояния, при которых ботулотоксин А в настоящее время применяется наиболее часто. К сожалению, большинство исследований, подтверждающих или отрицающих эффективность ботулотоксина А в качестве альтернативы хирургическому лечению методологически не соответствуют строгим критериям доказательной медицины.

Часто встречающиеся современные показания к введению ботулотоксина А:
• Инфантильная эзотропия при отсутствии вертикальной девиации, ослабленное или отсутствующее сокращение у пациентов младше 2-3 лет.
• Приобретенная эзотропия менее 30 пр. дптр.
• Остаточная эзотропия 30 пр. дптр. в результате хирургических операций успех достигнут в 69% по сравнению с 36% после применения ботулотоксина (отношение рисков 1,95,95% ДИ 1,53-2,49).

Четко задокументировано соотношение угла косоглазия и эффективности ботулотоксина А. В исследованиях, не включающих в себя необходимые стратификацию и анализ влияющих на результаты факторов, невозможно показать реальную эффективность ботулотоксина А. При прогнозировании, у кого из пациентов этот метод лечения будет эффективным, также могут играть важную роль и другие возможные взаимодействия и сопутствующие факторы, такие как сенсорный статус, возраст и длительность существования девиации. Малое количество рандомизированных клинических исследований и хорошо организованных проспективных исследований ограничивают наши знания о том, у каких пациентов ботулотоксин А будет наиболее эффективен.

Для лечения экзотропии и вертикальных девиаций ботулотоксин А применяется реже. Некоторые врачи применяют его при резидуальной экзотропии Сравнение эффективности хирургического вмешательства и ботокса (ботулотоксина А) по углу девиации.
Угол девиации до лечения статистически связан с успешным результатом лечения только в группе пациентов, получавших ботулотоксин А (средний угол в группе успешно пролеченных пациентов составлял 35,2 пр. дптр. по сравнению с 41,6 пр. дптр. в группе неудачных исходов, р 30 пр. дптр. после выполнения хирургического лечения успех достигался в 69% случаев по сравнению с 36% после введения ботулотоксина (отношение шансов 1,95, 95% ДИ 1,53-2,49). а — Инъекция ботулотоксина А через конъюнктиву.
б — Инъекция ботулотоксина А методом открытого неба. Инъекция ботулотоксина А с помощью пинцета Mendonca. Экзотропия, птоз и субконъюнктивальное кровоизлияние,
часто наблюдаемые после инъекции ботулотоксина А.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Инъекционнное лечение косоглазия

Инъекционное лечение косоглазия

11 990.00 (взрослые)

Ссылка на прайс

На сегодняшний момент офтальмология может предложить людям исправлять косоглазие при помощи инъекций Ботокса. Ботулинический токсин используют в офтальмологии с 1981 года. И практически за 30 лет введения данного препарата накоплен огромный положительный опыт в данном лечении.

Какие показания для инъекционного лечения косоглазия?

Паралитические формы косоглазия. При таком диагнозе основная жалоба пациента — двоение предметов (или диплопия).

Если например, у пациенты нарушена работ отводящей наружной мышцы: она ответственна за поворот глаза в сторону, то получается, что глаз начинается разворачивать во внутрь. Т.е. в мышцу, отворачивающую глаз внутрь, вводится инъекция Ботокса, и эта мышца будет парализована, и на она не будет оказывать сопротивление противоположной мышцы, отвечающей за поворот глаза наружу.

Как происходит инъекционное лечение?

В более сильную мышцу вводится препарат в условиях операционной и под микроскопом. Через конъюнктиву идет захват мышцы, и в этот валик вводится препарат определенной дозировки, рассчитанной под каждого пациента. После введения препарата пациента сразу перемещают в горизонтальное положение, чтобы исключить просачивание препарата.

После такого укола пациент в течение 30 минут наблюдается в клинике, а после — идет домой. И в течение одного-двух месяцев после такой инъекции постепенно у косящего глаза постепенно происходит правильное восстановление отводящей мышцы.

Как минимизировать риски инъекционного лечения?

Чтобы пациента направили на подобное лечение необходимо пройти полную диагностику зрения с консультацией офтальмолога- страболога, на которой врач поставит точный диагноз и определит тактику инъекционного лечения. Показание к данному лечению также должен дать врач-невролог, поскольку двоение является неврологическим заболеванием.

Почему стоит обращаться в клинику микрохирургии «ГЛАЗ» им. Святослава Федорова?

В клинике микрохирургии «ГЛАЗ» им. Святослава Федорова такое лечение проводится только в условиях операционной после допуска терапевта и анестезиолога к операции. После инъекции пациенту назначают противовоспалительные препараты для минимизации инфекционных осложнений.

После инъекционной процедуры пациенту выписывается больничный на период восстановления, чтобы за это время пациент занимался позиционными тренировками и восстанавливался после лечения.

В клинике микрохирургии «ГЛАЗ» им. ак. Святослав Федорова инъекционным лечением паралитического косоглазия занимаются специалисты, прошедшие обучение и получившие сертификат на проведение данного вида лечения.

Более подробно о данном виде лечения расскажет офтальмолог-страболог Никифорова Анастасия Андреевна:

Обследование проводится без очередей и долгих ожиданий, на самом современном оборудовании, высококвалифицированными офтальмологами. В случае, если вам поставлен диагноз того или иного заболевания зрения, офтальмолог назначит всё необходимое лечение, операции (по показаниям), а также регулярный контроль.

Лечение Паралитического Косоглазия

Паралитическое косоглазие — серьезная проблема, с которой сталкиваются многие пациенты. Хирургическое лечение наиболее радикальный метод устранения косоглазия, однако существуют случаи, когда оперативное лечение применять нельзя. Невозможность проведения операции не означает бездействие.

Наоборот, зачастую стоит, не теряя времени, попытаться максимально реабилитировать пораженные глазодвигательные мышцы уже сейчас. Для этого существует новая эффективная безоперационная методика устранения косоглазия — хемоденервация экстраокулярных мышц.

Офтальмологическое лечение пациентов с паралитическим косоглазием должно гибко сочетать в себе основные методы: призматическую коррекцию, хемоденервацию и хирургическое лечение. Лечение должно быть начато в как можно более ранние сроки и с помощью щадящих и эффективных методик: призматической коррекции и хемоденервации. Применение целенаправленной коррекции глазодвигательного дисбаланса на дохирургическом этапе лечения позволяет снизить последующий объем операции или обойтись без нее.

Хемоденервация При Лечении Косоглазия

В современном мире препараты на основе ботулотоксина-А активно используются в различных отраслях медицины, в том числе в офтальмологии. По мнению Европейских и Американских ученых применение инъекций ботулотоксинов в мышцы глазного яблока является одним из основных достижений последних десятилетий в области лечения косоглазия. Препарат Ботокс, официально разрешенный к применению в лечении косоглазия (страбизмологии), используется и в Российской Федерации.

Показания и противопоказания к проведению данного метода лечения паралитического косоглазия определяет на приеме врач-офтальмолог, имеющий опыт работы с ботулотоксином в офтальмологии.

Как проводится Хемоденервация?

Под визуальным контролем опытный врач-офтальмохирург в мышцу глазного яблока делают инъекцию ботулотоксина (ботокса). Он расслабляет мышцы, спазм которой удерживает глазные яблоки в вынужденном отклоненном положении, и угол косоглазия значительно уменьшается. В большинстве случаев процедура проводится на оба глаза, так как глаз содружественный орган.

Результаты процедуры

Во многих случаях дефект бывает полностью устранен. Окончательный результат виден через 10-12 дней после операции, но призматическая коррекция (ношение очков) длится до 5-6 месяцев в зависимости от изначального положения глазных яблок и других особенностей ситуации пациента.

В случае если эффект хемоденервации был хорошим, но недостаточным, спустя не менее чем три месяца может быть проведена повторная инъекция. Для пациентов, которым показано хирургическое лечение косоглазия, оно бывает доказано более эффективным, если ему предшествует хемоденервация.

Онлайн Запись

Электронная медкарта в защищенном доступе. Доступна запись и консультации он-лайн.

Оплата Картой

Принимаем оплату наличными и по карте. Полная финансовая информация об оплатах.