Значение татуировок в диагностике психических и поведенческих расстройств

Curtis Michael ALLGIER. Татуировки и психопатия.

А.Д. Борохов

Госпиталь Кирьят-Шломо (Израиль)

Обследование пациента в психиатрии имеет специфические особенности. Формально его можно разделить на 2 части: вербальную (речевой контакт врача или медсестры с обследуемым) и оценку не­вербальных характеристик.

К неречевым элементам относятся внешний вид, походка, позы, действия, движения, мимика и жестикуляция, которые имеют характерные осо­бенности при различных видах психопатологии.

К атрибутам внешнего вида относятся одежда больного, его причёска, а также пирсинг, шрамы и татуировки, обнаруживаемые при физикальном осмотре. Физикалыный осмотр пациента или об­следуемого — неотъемлемая часть психиатриче­ского осмотра. На практике в силу тех или иных причин эта часть обследования производится средним медицинским персоналом и та инфор­мация, которую он получает, может помочь в поста­новке диагноза, выявлении скрытых или явных агрессивных тенденций, суицидальных попыток, злоупотребления психоактивными веществами, сексуальных отклонений и т.д.

Впервые татуировка упоминается в библейских текстах, в книге Левитов, причем с негативным оттенком: Бог говорит Моисею о запрете доброволь­ного повреждения человеческого тела с целью на­несения специфических «меток»; позже Папа Адриан I издаёт для христиан запрет на татуи­ровки. Подобные религиозные запреты сущест­вуют в иудаизме и исламе.

На протяжении многих веков татуировка ис­пользовалась как символ этнической или религи­озной принадлежности (у египетских жрецов, ранних христиан, крестоносцев), социального ста­туса в криминальном мире (якудза, триады), а также как признак его социального отчуждения (насиль­ственное татуирование — например, порядковые но­мера в концлагерях).

С середины прошлого века татуировка полу­чает широкое распространение в молодежной среде, особенно — в неформальных группировках (хиппи, панки, рокеры, металлисты, спортивные и музыкальные фанаты и т.д.). Так называемая мода на татуировки, появившаяся в конце 80-х годов про­шлого века, активно поддерживалась и поддержи­вается глянцевыми журналами путём публикации фотографий лиц, добившихся успеха в шоу-биз­несе, знаменитых спортсменов, удачливых бизнес­менов. Непременным акцентируемым атрибутом является наличие татуировки. Иными словами, та­туировка стала не только эталоном богемного об­раза жизни, но и символом избранности и успеха. По мнению многих мастеров-тату, татуировка отра­жает неповторимую индивидуальность личности, придает сексуальный шарм.

В настоящее время, взгляды специалистов на мотивы татуирования разделились: одни видят в татуировке дань моде, другие — влияние соци­альной среды, третьи — психопатологию.

Мы придерживаемся интегральной позиции, согласно которой наличие татуировки в каждом конкретном случае определяется как социальными условиями, так и характерологическими чертами и психопатологическими проявлениями личности. На практике изобразительная характеристика та­туировки, её групповая принадлежность и смы­словая нагрузка используются как для идентифи­кации личности носителя, его социальной и про­фессиональной принадлежности, так и — в ряде слу­чаев — для её психопатологической оценки.

Актуальность данной работы заключается в том, что она может значительно расширить список невербальных проявлений целого ряда психиче­ских и поведенческих расстройств. Добровольно нанесённые татуировки, как и другие невербальные признаки, могут играть существенную роль в диаг­ностике психических и поведенческих расстройств, особенно в случаях, когда обследуемый преднаме­ренно стремится ввести медицинский персонал в заблуждение, давая ложное объяснение смысла татуировки, вообще отказываясь что-либо объяс­нять или просто давая ответы типа «по глупости, по молодости».

За период 1987-2010 гг. нами было изучено 467 пациентов (412 мужчин и 55 женщин), имевших ис­кусственную дерматографию (татуировки) и нахо­дившихся под наблюдением психиатра.

В качестве углубленного объекта исследования были избраны молодые мужчины с клинически подтвержденным психиатрическим диагнозом, имевшие татуировки и наблюдавшиеся в специа­лизированных лечебных учреждениях России, Казахстана и Израиля. Предметом исследования стала изобразительная и смысловая интерпретация 1 576 татуировок, выявленных нами у 412 больных с разными видами психических расстройств. Все диагнозы были установлены в строгом соответ­ствии с критериями МКБ-10. Кроме того, по анало­гичной методике обследовано 78 здоровых молодых людей, имевших 134 татуировки (контрольная группа).

Для интегральной оценки татуировок у лиц с психическими и поведенческими расстройствами была создана рабочая классификация, построенная на оценке 3 основных параметров: изобразительной характеристики (ось А), групповой принадлежности (ось В) и смысловой нагрузки татуировки (ось С).

Параметры оси А служат для изобразительной характеристики татуировок и включают в себя оценку изображения по его форме, размеру, количе­ству и локализации. Параметры оси В свидетельст­вуют о групповой принадлежности носителя (куль­товая, этническая, военная, профессиональная, криминальная и т.п.).

Параметры оси С указывают на смысловую на­грузку татуировки (агрессивно-угрожающая, демонстративно-протестная, декоративно-укра­шающая, памятно-сентиментальная, функцио­нальная и т.п.).

Татуировки у взрослых больных с расстройствами личности и поведения

Как показали результаты изучения 162 паци­ентов с расстройством зрелой личности (по старой терминологии — психопатия), имевших на момент исследования 814 татуировок, их нанесение во многом зависело от типа личности. У больных с ан­тисоциальным расстройством (72 человека) татуи­ровки носили множественный характер, в среднем — от 5 до 8 на человека.

Из них 44,6% могли быть интерпретированы как агрессивно-угрожающие (оружие, хищники, сцены насилия). Типична татуировка, изобра­жающая пирата с ножом в зубах, на клинке ножа — надпись «ИРА»; она распространена среди осуж­денных за хулиганство и бандитизм. При этом но­ситель, как правило, пытается ввести в заблуж­дение медицинский персонал, рассказывая романтическую историю своей любви, в память о которой, якобы, и была нанесена описанная та­туировка. Истинный смысл татуировки — совер­шенно иной. В действительности носитель ото­ждествляет себя с пиратом (корсаром, морским разбойником), являющимся жестоким граби­телем, не признающим никаких нравственно-эти­ческих норм. Нож — наиболее распространённое холодное оружие, используемое в преступном мире. Надпись «ИРА» — не женское имя, а крипто­грамма «Иду Резать Актив». Подобная надпись яв­ляется выражением прямой и явной угрозы лицам, сотрудничавшим с администрацией ла­геря, или вставшим на путь исправления. 22,3% татуировок могут быть интерпретированы, как статусно-стратификационные («воровские кресты, звезды, перстни»). Они носят идентификаци­онную функцию, указывая на иерархию в крими­нальном мире. Например, парное изображение под ключицами оскаленной пасти тигра — судим за хулиганство; пауки на паутине — за употреб­ление или сбыт наркотиков; кошачьи морды — за мошенничество; 6-8-конечные «воровские» звезды — злостный нарушитель режима или вор в законе. Перстни с разными знаками и геометри­ческими фигурами соответствуют статьям уго­ловного кодекса, по которым данный субъект от­бывал наказание.

На долю демонстративно-протестных татуи­ровок пришлось 14,4%. Это — различные символы свободы — чайка, парусник, бегущий олень, над­писи и криптограммы. Среди них — широкоизве­стный в российском уголовном мире так назы­ваемый знак зоны (5 точек, расположенных «кон­вертом»; символизирует пребывание в местах ли­шения свободы «по краям-вышки, посредине-Я»), В Израиле аналогичный знак зоны имеет свою специфику: 3 точки, образующие равносторонний треугольник («Я — впереди, за мной — 2 кон­воира»).

На долю татуировок этих 3 групп — агрессия, протест и принадлежность к тому или иному уровню иерархии криминального мира — при­шлось свыше 80% всех татуировок, выявленных у данной группы больных. Была установлена вы­раженная связь между наличием у больных аг­рессивно-угрожающих и демонстративно-проте­стных татуировок и совершёнными ими актами физической агрессии или демонстративными на­рушениями общепринятых норм поведения.

Среднее число татуировок на 1 носителя у больных с эмоционально-неустойчивым расстрой­ством личности было значительно меньше: 2-4. Среди татуировок, выявленных у 51 такого боль­ного, ведущее место тоже заняли татуировки демонстративно-протестного и агрессивно-угрожающего характера (соответственно 32,3 и 16,4%), а также свя­занные с иерархией уголовного мира (15,4%).

У 39 больных с истерическим расстройством личности, помимо изображений демонстративно-протестного и агрессивно-угрожающего характера, было значительное число (35,5%) татуировок деко­ративно-украшающего и памятно-сентименталь­ного характера. В определенной степени этим про­являются такие черты характера, как склонность к драматизации и преувеличенной экспрессии эмоций. Между уровнем эмоциональности и наличием татуировок памятно-сентиментального ха­рактера имеется прямая зависимость. При этом следует отметить, что при перечисленных типах расстройств личности большинство татуировок (57,4%) носят подражательный характер и свиде­тельствуют о желании походить на того или иного криминального авторитета.

Полученные нами данные убедительно демон­стрируют сочетание большого числа татуировок с высоким уровнем агрессивности, конфликтности и криминальности у больных с антисоциальными, эмоционально-неустойчивыми и истерическими расстройствами личности, т.е. характер татуировки помогает выделить среди обследуемых или паци­ентов группу лиц повышенного риска, склонных к агрессивным и импульсивным действиям, на­правленным на себя и окружающих.

Татуировки у больных шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами

Больные с расстройствами шизофренического спектра характеризуются нарушением содержания и логики мышления, чрезмерной тревожностью, не­обычными мистическими убеждениями, эксцентричностью поведения. Эти отклонения от нормы находят отражение в форме, размере, месте нанесения и смысловом содержании татуировок.

У наблюдавшихся нами 48 больных, стра­давших перечисленными видами психопатологии, сюжет татуировок, как правило, был разработан самим носителем или в него были внесены сущест­венные изменения, не являвшиеся традицион­ными, этническими, религиозными, культуроло­гическими признаками национальной или груп­повой принадлежности.

В некоторых случаях татуировка служила визу­альным отражением бредовых переживаний, не только перенесенных в прошлом, но и актуальных на момент обследования. Одновременно имело место сочетание таких важных признаков, как мистико-магический контекст татуировки, дискордантность (ра­зобщённость) между выбором её сюжета и локализа­цией изображения на поверхности тела. К примеру, примитивно-графическое изображение «газонокосильщика» на ягодице, по замыслу носителя, должно «смешить людей»; при этом пациент сообщил, что стесняется раздеваться в таких общественных местах, как баня или пляж. Чёрт на стопе, по мнению другого больного, означает, что «чёрт должен знать своё место»; третий пациент изобразил на пояснице обнаженную девушку, «чтоб никто не видел».

По размеру эти татуировки — гигантского или до­вольно крупного размеров. Смысловое содержание татуировки у больных является «бизарным» (странным) и обычно объясняется псевдофилософским, мистико-магическим мировоззрением носи­теля, понятным лишь ему самому. Один больной изо­бразил зеленую гигантскую двухголовую черепаху «как новый герб России, олицетворяющий мощь, мир и долголетие»; по мнению другого пациента, та­туировка «чёрт, совершивший харакири» свидетель­ствует о том, что он победил «внутреннее зло», а «дра­кон-киборг» на голени — что он любит компьютеры и идёт в ногу со временем.

Мистические татуировки относятся к достаточно редкой группе накожных изображений. Как пра­вило, они единичны, крупного и гигантского раз­меров, расположены на участках тела, обычно при­крываемых одеждой. По форме это в большинстве случаев — тематические рисунки, знаки и символы, характеризующиеся детализацией изображения. Большая часть мистических татуировок — цветные и выполнены специалистами профессиональных тату-салонов по указаниям носителя.

По своему смысловому значению мистические татуировки имеют личностно-фантазийный ха­рактер, в их изображениях есть нечто загадочное, не­понятное и необъяснимое. Трактовка подобных та­туировок носителем в корне отличается от их обще­принятых характеристик. Например, набор непо­нятных линейных знаков, нанесенных на тыльную поверхность кисти, носитель объяснял как надпись на языке суахили (официальный язык Кении и Танзании, которого носитель не знал и надписей на нём никогда не видел), а абстрактный узор на правой голени — как типичное украшение абори­генов острова Борнео.

Обычно мистическая татуировка является плодом воображения носителей, видящих в изо­бражении тайный, никому не понятный, кроме них самих, смысл. Так, один из обследованных с та­туировкой на левой стороне грудной клетки в виде восходящего солнца на вопрос о её значении от­ветил, что «… его сердце любит тепло».

Татуировки у больных с психическими и поведенческими расстройствами, возникшими в результате употребления психоактивных веществ

По своему содержательному значению наркоманические татуировки можно подразделить на функ­ционально-вспомогательные («колодцы», указы­вающие на точки для экстренного внутривенного введения наркотиков при абстиненции, или «пер­стни», характеризующие статус в наркоманической иерархии), знаково-атрибутивные (обозначающие наркотические препараты, сырье для их производ­ства, а также способы и средства их введения — го­ловка мака, лист конопли, шприц, кальян), гедони­стические (отражающие ощущения, возникающие после приема психоактивных препаратов, — шприц с крыльями бабочки, джинн, вырвавшийся из кув­шина) и комбинированные (включающие в себя элементы нескольких групп: обнажённые танцов­щицы гарема на фоне султана, курящего кальян, или композиция из ножа, шприца, бутылки водки, женщины и денег с надписью «Вот, что нас губит»).

Специфические наркоманические татуировки практически никогда не являются результатом слу­чайного выбора или подражания, а отражают лич­ностную позицию и самоидентификацию с наркоманической субкультурой. По утверждению больных, имеющиеся у них наркоманические та­туировки служат для них своеобразным пропуском в мир наркоманов, облегчая носителям приобре­тение и сбыт наркотиков.

Косметические и эротические татуировки

Некоторые графические изображения могут скрывать косметические дефекты, связанные с перенесённой операцией и оставившие рубец на коже. Например, татуировки могут располагаться на месте шва, наложенного при аппендэктомии или резекции молочной железы. Как правило, такие косметические татуировки являются модифика­циями собственного тела и более характерны для женщин. Они служат не только для сокрытия де­фекта, но и, по мнению самих обладательниц та­туировок, придают им дополнительную сексу­альную привлекательность.

Татуировки могут также скрывать шрамы от ожогов, следы суицидальных попыток и самопо­вреждений (как правило, на внутренней и на­ружной поверхности предплечий или наружной поверхности бёдер). Иногда татуировка призвана «отвлечь внимание» от проявлений кожных заболе­ваний носителя, таких как нейродермит или псо­риаз. Так, одна женщина, перенесшая внематочную беременность, изобразила внизу живота проекцию внутренних половых органов с «разорвавшейся» фаллопиевой трубой. Татуировка может «скрывать» реальный или мнимый дефект, связанный с из­бытком веса или, наоборот, с излишней худобой.

Само по себе «косметическое» нанесение татуи­ровки не является психопатологическим при­знаком, однако указывает на индивидуальную зна­чимость реального или «воображаемого» дефекта, желание его закамуфлировать или «переключить внимание» на конкретный зрительный образ.

Татуировка, особенно сделанная вне профес­сионального тату-салона, без соблюдения стериль­ности, значительно увеличивает риск заражения такими заболеваниями, передающимися через кровь, как гепатиты В и С, вирус иммунодефицита (СПИД). Поэтому при взятии анализов крови у лиц с татуировкой средний медицинский персонал должен быть особенно внимательным.

Эротические татуировки можно подразделить не только по явному или скрытому сексуальному контексту, но и по локализации на теле носителя. При этом рисунок или надпись не обязательно яв­ляются собственно эротическими.

Так, у мужчин можно рассматривать татуировку в эротическом контексте, если она нанесена на нижнюю часть живота, лобковую зону, половой член и мошонку, на ягодицы. У женщин ввиду большой табуированности обнажения тела такими местами являются вся поверхность передней грудной клетки, включая собственно молочную же­лезу, нижнюю часть живота, лобковую зону, на­ружную и внутреннюю поверхность бедер, пояс­ничную область и ягодицы.

Таким образом, мы приходим к выводу, что всякая татуировка, имея смысловое и личностное значение, является всё-таки вспомогательным объ­ективным признаком. Поэтому сам факт наличия татуировки без углубленного обследования недоста­точен для постановки психиатрического диагноза.

Полученные данные имеют не только теорети­ческое значение, но и представляют большой практический интерес, так как татуировку можно ис­пользовать в качестве дополнительного диагности­ческого признака при оценке личности и состояния больного, что будет способствовать правильности постановки диагноза и существенно дополнит кли­ническую картину заболевания, проясняя и уточняя её отдельные аспекты.

Смысловая нагрузка татуировки и возможность использования её при диагностике поведенческих нарушений и психических расстройств может по­служить отправной точкой для проведения углуб­ленного обследования в соответствующем направ­лении, особенно в тех случаях, когда обследуемый по каким-то причинам отказывается от сотрудни­чества с медицинским персоналом или склонен к диссимуляции имеющихся проблем. Кроме того, исследование предлагает дополнительные отборочные критерии, которые могут быть использо­ваны при углубленном психиатрическом осмотре, во время массовых обследований для выявления лиц с психическими расстройствами, злоупотреб­ляющих психоактивными и психотропными веще­ствами, а также лиц с различными типами рас­стройства личности.

Декоративно-украшающие татуировки

Группа татуировок, отражающих, сознательные и бессознательные образы, объекты личной привязан­ности и хобби, ценностные ориентации личности. В эту группу входят портреты кумиров, любые виды флоры и фауны, образы героев и персонажи кинофильмов, сим­волы и иероглифы, характеризующие отношение к себе и миру.

1 — китайский иероглиф, личностно значимый для носителя; может встречаться в нормативной группе при условии, что данная татуировка единична; нередко на­носится лицами с истероидными и нарциссическими чертами личности, характерными для психопатий воз­будимо-неустойчивого круга.

2 — фрагмент картины Сальвадора Дали «Полёт шмеля вокруг граната за секунду до пробуждения»; от­ражает понравившиеся носителю сюрреалистические образы.

3 — персонаж из сериала «Звёздные войны» (1977), от­ражает понравившийся носителю киноперсонаж.

4 — персонаж из фильмов ужасов «Восставшие из Ада» (1987), образ английского офицера Первой мировой войны, ставшего членом демонической секты ада отра­жает понравившийся носителю киноперсонаж.

Визарные (странные) татуировки

Визарные (странные) татуировки

Группа татуировок, в которых визуализированный образ, как правило, непонятен наблюдателю, либо объ­яснение смыслового образа носителем вызывает непонимание или недоумение. Обычно носитель активно участвует в создании сюжета, либо внося индивиду­альные коррективы в имеющийся рисунок, либо сюжет является внешним отражением его психической дея­тельности. Учитывается соответствие между сюжетом и расположением рисунка на теле.

1 — винт, поранивший ногу, в данном случае озна­чает, по мнению носителя, что он «способен терпеть любую боль; винт как символ индивидуально значим для носителя; но у наблюдателя, даже после такого «странного» объяснения возникает масса вопросов; по­чему именно винт? для чего вообще наносилась эта та­туировка, почему именно в этом месте?

2 — звезда Давида (щит Давида), состоящий из пере­крещенных мечей, со свисающей каплей крови; звезда Давида — известный традиционный символ в иудаизме — в трактовке носителя имел совершенно иной смысл: он означал 6 миллионов евреев, погибших во Второй ми­ровой войне, причём такой символизм выражался только в капле крови; носитель не смог объяснить, в чем смысл скрещенных между собой мечей, ограничившись ответом: «Я так себе представляю».

3 — отрубленная голова с язвами и зашитым ртом; отражение пугающих зрительных галлюцинаций паци­ента-шизофреника, который принимал галлюцино­генные грибы; на вопрос врача, почему он вытатуировал этот сюжет, пациент ответил, что изобразил «этот кошмар», чтобы никогда не забывать, а на спине, чтоб никогда самому не видеть…

4 — традиционный английский завтрак (яичница с беконом); даже если для носителя это — самое любимое блюдо, то с точки зрения обычной логики всё равно не­понятно, зачем наносить такой рисунок на собственную голову…

Мистико-магические татуировки

Эту группу татуировок можно считать одной из самых древних, поскольку они имели серьёзное зна­чение как талисманы-«обереги». Их наносили последова­тели религиозных культов в надежде на покровитель­ство богов. Так, у североамериканских индейцев тотемы животных означали не только принадлежность к пле­мени, но и защиту и покровительсто духов. Такими же являются символы ранних христиан. Наиболее распро­странённые магические символы — индийский символ «Ом», или «Аум», олицетворяющий первый звук во Вселенной — и древнеегипетский «Анх» — круг, соеди­ненный с т-образным крестом) — символ ключа от рай­ских врат и вечной жизни.

1 — глаз в обрамлении металлоконструкций — инди­видуально разработанный носителем оберег; большин­ство таких оберегов с «изображением глаза берут свое начало от «всевидящего» ока древнеегипетского бога Гора; носитель поместил свой талисман под защиту металло­конструкций; судя по форме зрачка, глаз принадлежит животному, возможно, мифическому дракону.

2 — вампир: традиционный образ многих членов не­формальных объединений, связанных с так называемой чёрной магией и сатанизмом; данное предположение подтверждается специфической формой одежды, ритуа­лами и другими татуировками в виде перевёрнутых кре­стов и пятиконечных звёзд, элементов магических за­клинаний, летучих мышей-вампиров и т.д.; в последнее время встречается у так называемых «готтов»; вампир является также символом вечной жизни и в некотором роде — даже успеха (см. гротескный роман В.Пелевина «Ампир В»).

3 — Франкенштейн; персонаж романа М.Шелли «Франкенштейн или современный Прометей», повествующего об учёном, создавшем из частей трупов живого человекообразного монстра; мистический образ победы человека над смертью.

4 — оборотень; трансформация человеческого лица в череп на фоне кладбища; символизирует веру носи­теля в мифическую «вечную жизнь»; сюжет разработан самим носителем.

Эротические татуировки

Кроме традиционных обнажённых фигур, в эту группу входят надписи и символы, означающие любовь, наиболее известный из которых — сердце, пронзённое стрелой амура; конечно же татуировки наносят на ин­тимные зоны; изображения подчёркивают сексуальную агрессию, в частности обладают элементами садо-мазо­хизма.

Криминальные татуировки

Демонстративно-протестпые

1 — роза, проткнутая мечом означает «смерть проку­рору», несогласие с решением суда, вынесшим приговор; татуировка символического характера, не содержит прямой угрозы конкретному лицу.

2 — руки в разорванных цепях передают крест; сим­волизирует преемственность воровских традиций; ка­ждое целое звено цепи означает год заключения, пол­звена — соответственно полгода; в данном случае — 5 лет пребывания «на зоне».

3 — парусник; символ имеет несколько значений: а) спешу туда, где есть свобода без труда; б) вор-гаст­ролер; в) склонен к побегу.

4 — аллегорическое изображение герба СССР; нега­тивное отношение к власти и порядку; традиционные символы заменены символами нищеты и смерти.

5 — монах с библией и посохом, выходящий из мона­стыря; аллегорический образ заключенного, профессио­нального карточного игрока (на жаргоне «библия» — карты), отбывшего полный срок заключения — 5 лет (5 закрашенных куполов храма).

Агрессивно-угрожающие

1 — рыцарь на фоне отрубленных голов и с латин­ской надписью: «Подавлять гордыню непокорных»; по­добные татуировки имеются у лиц как привлечённых за хулиганство, так и у тех, кто решает большинство кон­фликтов с помощью физического насилия.

2 — мусульманин с 2 ножами — националистическая мусульманская татуировка с угрозой в адрес иноверцев.

3 — восточный правитель на троне из костей на фоне палача и отрубленных голов с надписью на ла­тыни: «Горе побежденным»; трактовка идентична трактовке рис. 1,

4 — пират с ножом в зубах; надпись на клинке: «ИРА» (комментарии — в тексте).

5 — бой гладиаторов; трактовка идентична трактовке рис. 1.

Алкогольные татуировки

1 — череп с бутылками и штопором; аллегориче­ское изображение пиратского символа «Весёлого Роджера», кости заменены бутылками и штопором, иносказательно — «любовь до гроба».

2 — викинг с пивной кружкой; часто встречается у байкеров; отражает любовь к пиву, сам викинг — об­разец сурового воина-мужчины; оба символа нераз­лучны.

Функциональные татуировки

В данном случае татуировки скрывают следы внутривенных инъекций.

Варианты наркоманических татуировок