Ботулинический токсин А: новый способ лечения очагового гипергидроза

Дерматологическая клиника, Больница при Цюрихском университете

О.Ф. Крейден (O.Ph.Kreyden), Р.Бони (R.Boni), Г.Бург (G.Burg)

Возможности строго дозированных инъекций ботулинического токсина А при лечении гипергидроза

Гипергидроз — это повышенное потоотделение, при котором пот вырабатывается в гораздо большем количестве, чем это необходимо для терморегуляции. Причиной ограниченного (локального) гипергидроза является расстройство симпатической нервной системы, сопровождающееся чрезмерной активностью потовых желез в области ладоней, ступней и подмышек. Лечение является достаточно сложным, несмотря на существование многочисленных терапевтических методов. Наряду с попытками лечения расстройств вегетативной нервной системы с помощью аутотренинга и акупунктуры, существуют методы, направленные на искусственную закупорку выводного протока потовой железы с применением солей алюминия и ионофореза. Хирургическое лечение заключается в удалении потовой железы путем иссечения либо ее денервации. Системное лечение с применением антихолинэргических препаратов тоже приводит к денервации, только химической. С недавнего времени появилась возможность проводить местную химическую денервацию с помощью ботулинического токсина, при этом препарат вводится в область повышенного потоотделения внутрикожно. В данной статье рассматриваются различные методы лечения гипергидроза, их преимущества и недостатки, при этом в центре внимания находится новый метод терапии с помощью ботулинического токсина.

Ключевые слова: ботулинический токсин, гипергидроз, терапия, проба Минора

Пациенты с ограниченным (локальным) гипергидрозом прежде всего страдают от чрезмерной потливости в области подмышек и ладоней. Вследствие этого у них возникают проблемы в производственной и социальной сферах жизни. Постоянное потоотделение, которое может в некоторых случаях доходить до нескольких литров в день, наряду с вазоактивной регуляцией способствует поддержанию температуры тела. Под гипергидрозом подразумевается секреция пота в количестве, превышающем количество, необходимое для регуляции температуры тела. Различают первичный и вторичный гипергидрозы. Вторичный гипергидроз чаще всего развивается на фоне основного заболевания эндокринного (гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома и др.,) или неврологического характера (заболевания центральной нервной системы, поражения вегетативной нервной системы). Терапия такой формы гипергидроза заключаетсяв лечении основного заболевания. Первичная же форма гипергидроза носит очаговый характер и в большинстве случаев локализуется в области подмышек или ладоней и стоп. Поскольку первичный гипергидроз прежде всего связан с эмоциональными факторами, им страдают юные пациенты с нарушениями регуляции вегетативной нервной системы, выражающемся в усиленном потоотделении (потение на нервной почве). Нередко с возрастом гипергидроз проходит или его проявления заметно ослабевают.

Лечащий врач часто воспринимает усиленное потоотделение не как патологическое явление, а как косметический недостаток. Вследствие этого пациенту, кроме советов и рекомендаций, не предоставляется должная помощь. Пациент вынужден мириться со своим заболеванием. Но если есть проблема, то встает вопрос о необходимости эффективной терапии. Множество предложенных способов лечения эффективны лишь частично. Одним из главных условий терапии гипергидроза является разработка поэтапного плана проведения процедур, причем одни методы больше подходят для лечения подмышечного гипергидроза, например, применение хлоргидроксида алюминия, хируигическое удаление потовых желез; другие эффективны для лечения ладонно-подошвенного гипергидроза, например, ионофорез и симпатэктомия грудных ганглиев. Ботулинический токсин может с успехом применяться для обеих форм гипергидроза.

Воздействие на вегетативную нервную систему

Терапевтическим подходом с учетом причины заболевания является общее успокаивающее воздействие на вегетативную нервную систему. При этом пользу могут принести аутогенная тренировка, в крайних случаях гипноз и психотерапия. В некоторых случаях положительный эффект может дать йога, акупунктура медитативные виды спорта (тай чи и др.). Из лекарственных растений, представляющих собой вспомогательные средства, следует прежде всего, назвать шалфей и камфару. В то же время их обезвоживающее действие не доказано объективными методами. В целом, этими средствами нельзя устранить выраженный гипергидроз, тем не менее, в качестве вспомогательной терапии эти методы могут быть всесьма полезными.

В число препаратов, назначаемых в рамках системной терапии, входят, прежде всего, транквилизаторы, или седативные средства. Их побочное действие проявляется в сильной усталости, которая может быть очень неприятным моментом в начале лечения. Кроме того, в определенных случаях показаны бета-блокаторы, назначаемые в комбинации с другими препаратами или отдельно. Эти средства следует назначать в небольших дозах и постоянно наблюдать больного, чтобы вовремя распознать побочные действия, проявляющиеся со стороны сердца. При системной терапии гипергидроза важнейшая роль принадлежит центральным холиноблокаторам. Посредством конкурентной блокады рецепторов они предотвращают взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина, тем самым оказывают тормозящее действие в области синаптической передачи «нейрон — клетка потовой железы». Так как потовая железа, иннервируемая симпатическими нервами, имеет мускариновый тип ацетилхолиновых рецепторов, общих как для синаптических, так и для парасимпатических нервов, то при этой терапии наблюдаются значительные побочные дуйствия со стороны парасимпатической системы, что в первую очередь проявляется в сухости во рту и нарушениях зрения, а также в запоре и задержке мочи. В то же время эти препараты оказывают благоприятное действие при лечении пациентов, страдающих приступами повышенного потоотделения, наблюдающимися перед стрессовой ситуацией.

В настоящее время хирургическое вмешательство представляет собой единственную возможность лечения гипергидроза со стойким послеоперационным эффектом, при этом в зависимости от локализации гипергидроза применяются различные способы оперативного вмешательства. В подмышечной области в качестве такого метода используется иссечение пораженного гипергидрозом участка. Если не считать общего риска, связанного с операцией, побочные проявления невелики, однако, после вмешательства остается рубец с тенденцией к гипертрофии, что воспринимается пациентами и особенно пациентками как ббольшой эстетический недостаток. В связи с этим были разработаны альтернативные методы, такие как выскабливание (кюретаж) или подмышечная липосация с небольшим проколом-надрезом. В этом случае побочными проявлениями являются образование послеоперационных гематом, а также повреждение нервных сплетений, поэтому данный вид лечения должен назначаться лишь в особых случаях. Симпатэктомия грудных ганглиев с рассечением ганглия пограничного ствола Th2 (ладони) или, соответственно, ганглия L3 (стопа) в 70% случаев связана с таким побочным эффектом как компенсаторный гипергидроз. Очень редкими осложнениями этого метода являются синдром Бернара-Горнера и пневмоторакс. При лечении подмышечного гипергидроза симпатэктомия дает удовлетворительные результаты лишь в 40% случаев, поэтому она должна назначаться лишь для лечения гипергидроза в области ладоней или стоп.

Цель местных форм терапии заключается в искусственной закупорке выводных протоков потовых желез. В отличие от альдегидов соли алюминия практически не обладают сенсибилизируюшей способностью, поэтому их применение предпочтительнее, чем применение формальдегида. Под их действием в результате образования конгломерата ионов металла, гликозамингликанов и некротических клеток происходит закупорка выводного протока потовой железы в глубоких и средних областях сетчатого слоя дермы. Для того чтобы добиться такого действия, необходимо применять соли алюминия во время ночного сна, так как в это время эккриновые потовые железы неактивны. Со временем вследствие реэпителизации и клеточного обновления выводного протока потовой железы функция потовой железы восстанавливается. При местном лечении области подмышек хорошо зарекомендовало себя применение 20% водного раствора, а при терапии рук или ного рекомендуется использовать 30% раствор соли алюминия. При лечении ладонно-подошвенного гипергидроза положительный эффект оказывает ионофорез, который, по-видимому, также способствует подавлению деятельности потовых желез. При этом методе пациент принимает ежедневную ванну в течение 20 минут, во время которой через лабони и стопы проводится постоянный ток силой 15–20мА. В начальной фазе лечения ионофорезом необходимо использоватьхлорид алюминия в течение 2–4 недель ежедневно, а затем регулярно применять его 1–2 раза в неделю.

Применение ботулинического токсина А при лечении гипергидроза

Потовая железа иннервируется симпатической нервной системой, но как и в случае с парасимпатической системой и мышечной концевой пластинкой, медиатором к ее синапсах является ацетилхолин. При поступлении импульсов возбуждения ацетилхолин высвобождается из пресинаптических пузырьков и соединяется с постсинаптическими рецепторами мускаринового типа. Таким образом, первоначально электрическое раздражение передается в синапсах химическим путем. Ботулинический токсин вызывает необратимую блокаду высвобождения ацетилхолина из пузырьков в области пресинаптичесокго нервного окончания, осуществляя тем самым химическую деренвацию. Нервные окончания восстанавливаются через 3–9 месяцев, так что нервный импульс проводится через вновь сформированные нервные окончания. Время регенарации нервных окончаний на мышечных волокнах состявляет около трех месяцев, на клетках потовых желез — примерно 6–9 месяцев в зависимости от дозы ботулинического токсина.

Клиническое применение ботулинического токсина

Терапевтическое действие ботулинического токсина впервые обнаружил доктор Юстинус Кристиан Кернер (Justinus Christian Kerner). В своей статье «Отравление испорченной колбасой», опубликованной в 1817г., он выдвинул идею, заключающуюся в том, что через какое-то время ботулинический токсин «может стать чрезвычайно активным лекарством при лечении судорог или повышенного слюно- или потоотделения». В начале 70-х годов пионером клинического применения ботулинического токсина был доктор Алан Скотт (Alan Scott), который впервые использовал этот препарат для лечения косоглазия у приматов. Наконец, в начале 80-х годов ботулинический токсин был впервые применен при лечении косоглазия, а позже применялся неврологами в самых различных случаях. Только недавно ботулинический токсин нашел применение в дерматологии.

Ботулинический токсин вводится строго внутрикожно с помощью тончайших игл (30G), чтобы случайно не задеть мышцы, особенно в области ладоней. Ботулинический токсин — это сильнейший яд, действующий на нервную систему. Для терапевтического применения его необходимо максимально разводить. По этой причине назначаемые дозы указывают не в миллиграммах, а в единицах. В одно место инъекции вводится 2–4 единицы токсина, так что в целом на подмышечную область назначается 20–40 единиц (10 точек инъекции), а на область ладони — 50–100 единиц (25 точек инъекций). Для человека летальная доза при пероральном приеме составляет примерно 2500 единиц. Одна ампула Ботокса содержит 100 единиц ботулинического токсина. Имеется еще препарат Диспорт, этот препарат содержит 500 единиц ботулинического токсина, но приэтом следует учитывать тот факт, что одна ампула Ботокса по действию примерно соответствует одной ампуле Диспорта (одни единицы не равны другим единицам). Это очень важно знать чтобы не назначить препарат в опасной дозировке.

Для выявления области гипергидроза, перед началом лечения необходимо провести так называемую пробу Минора. Эту пробу можно использовать и для контроля эффективности терапии или с целью назначения повторного лечения, а также для последующего контроля. С помощью гравиметрического измерения можно определить количество вырабатываемого пота (мг/мин). Благодаря данному методу можно показать, что при инъекциях ботулинического токсина количество вырабатываемого пота может уменьшаться на 70–90%.

Если инъекции ботулинического токсина делают строго внутрикожно, то побочных действий не наблюдается, кроме болезненных ощущений от самого укола и образования небольших гематом. При соблюдении рекомендуемых дозировок бботулинический токсин не оказывает системного действия. Если же инъекция делается подкожно, что совершенно нецелесообразно, в области ладоней и стоп может наблюдаться ослабление сгибательных мышц, которое, подобно действию потовой железы, сохраняется в течение ограниченного времени (как правило, в течение трех иесяцев). Из-за выраженных болевых ощущений в ладонно-подошвенной области необходимо применять проводниковую анестезию.

Лечение гипергидроза по-прежнему остается проблемой. В центре внимания находится контакт врача с пациентом и желание устранить или, по меньшей мере, сделать менее выраженным его жалобы с помощью определенных терапевтических методов. Необходимо пересмотреть отношение к описываемым расстройствам, создающим проблемы в производственной и социальной сферах жизнедеятельности пациентов, как к косметическому недостатку. После исключения вторичного гипергидроза следует разработать поэтапный план терапии с учетом локализации области повышенного потоотделения. При подмышечном гипергидрозе хорошо зарекомендовало себя применение солей алюминия в течение месяца при одновременном соблюдении общих рекомендаций (ношение просторной одежды из хлопка и т.д.). При ладонно-подошвенном гипергидрозе наряду с применением солей алюминия (в более высокой концентрации чем при подмышечном гипергидрозе) проводится ионофорез. Сочетание 2-х видов терапии может давать суммарный эффект. При лечении гипергидроза в области подмышек, ладоней и стоп могут быть эффективными аутогенная тренировка, акупунктура и т.д. Назначение сопутствующих системных препаратов рекомендуется только в лпределенных случаях из-за побочных действий. Лечение гипергидроза с помощью ботулинического токсина представляет собой хорошую альтернативу оперативному удалению потовых желез. Вследствие регенерации нервных окончаний эту терапию приходится повторять через определенные промежутки времени. Из-за сильной токсичности ботулинического токсина А терапия должна проводиться опытным врачом, умеющих обращаться с этим средством.

Лечение повышенной потливости ботулотоксинами

Один из современных косметологических методов – лечение гипергидроза ботулотоксином. Процедура проводится при локальных формах повышенной потливости. Она требует предварительной подготовки, после сеанса необходимо соблюдать некоторые правила.

Как работает ботокс против потливости

Активное действующее вещество «Ботокса» – ботулинический токсин А-гемагглютинин, который блокирует передачу нервных импульсов. Попадая внутрь, он нарушает проведение сигналов от нервных волокон к клеткам потовых желез. В результате подавляется выработка их секрета. На некоторое время избыточное потоотделение прекращается. При этом закупорки протоков желез не происходит, так как в них ничего не накапливается.

Заметный эффект после процедуры наступает через 1-2 недели и продолжается до полугода. Затем действие постепенно прекращается.

Многие люди вводят «Ботокс» 1 раз в год перед наступлением лета.

Препараты ботулотоксинов для терапии гипергидроза

Средства на основе ботулотоксина имеют белковое происхождение. Активное действующее вещество получают из бактерий Clostridium botulinum. Препараты отличаются степенью очистки, силой и продолжительностью действия.

Ботокс

Один из наиболее известных и популярных препаратов на основе ботулотоксина. Выпускается американской компанией Allergan. На фармацевтическом рынке России с 1994 года.

Показаниями к применению являются:

• Коррекция мимических морщин;
• Гипергидроз;
• Блефароспазм;
• Мышечная спастическая кривошея;
• Косоглазие.

При введении этого средства отмечается минимальное количество побочных эффектов и осложнений. Выпускается препарат в виде лиофилизированного порошка во флаконах. Из него готовят растворы для внутримышечного и подкожного введения. Для разведения используются физраствор. Хранить лекарство нужно в морозильной камере. Оставшийся после процедуры раствор необходимо утилизировать.

Максимальный эффект наступает через 14 дней и сохраняется от 2 до 4 месяцев. Среди возможных побочных явлений – болезненность в месте введения, кожная аллергическая сыпь.

Диспорт

Препарат аналог «Ботокс». В 1 флаконе порошка содержится 300 или 500 единиц активного вещества. В качестве стабилизатора используется лактоза. Иногда этот компонент вызывает аллергические реакции при введении.

Препарат отлично справляется с лечением гипергидроза, так как имеет хорошую диффузию.

Делать инъекции должен только квалифицированный специалист, имеющий необходимые навыки. Если пациент принимает антибиотики или другие лекарства, об этом обязательно нужно предупредить врача. Процедуру желательно отложить до окончания курса лечения.

Ксеомин

Препарат второго поколения на основе ботулотоксина А. в качестве дополнительных компонентов содержит человеческий сывороточный белок (альбумин) и сахарозу. При введении в организм подавляет выработку ацетилхолина. Это активное вещество влияет на симпатическую нервную систему, которая отвечает в том числе и за потоотделение.

Выпускается в форме порошка для приготовления раствора. Фасуется во флаконы по 50 и 100 ЕД. Действие начинается через 4-7 дней и сохраняется в течение 2-4 месяцев.

Лечение гипергидроза ботулотоксином: описание методики

Коррекция гипергидроза ботулотоксином должна проводиться только в специализированных медицинских или косметологических центрах. Перед началом лечения необходимо проконсультироваться с врачом и исключить все возможные противопоказания.

Процедура позволяет улучшить качество жизни, избавиться от чрезмерного потоотделения, психологического и физического дискомфорта.

Показания к процедуре

Использовать инъекции ботулотоксина можно при локальных формах повышенной потливости. К ним относится гипергидроз:

• Подмышек,
• Ладоней рук и ступней ног;
• Спины и области декольте;
• Лица и головы.

В результате проведенной процедуры обработанные участки совсем не будут потеть. При этом на других зонах тела потливость повышается редко.

Применять «Ботокс» и иные препараты этой группы можно, если потливость носит первичный (идиопатический) характер, то есть не вызвана другими более серьезными заболеваниями. Коррекция гипергидроза ботулотоксином – это симптоматическая мера, она не влияет на причину проблемы.

Лечить этим способом общую потливость (во время климакса или при хронических заболеваниях) нецелесообразно.

Противопоказания

Перед началом процедуры важно исключить возможные противопоказания. В их число входят:

• Возраст младше 18 лет;
• Период беременности и кормления грудью;
• Злокачественные опухоли любой локализации;
• Обострение имеющихся хронических заболеваний;
• Нарушения свертываемости крови;
• Гнойничковые и воспалительные поражения тех участков кожи, где планируется введение ботулотоксина;
• Аллергические реакции на препараты;
• Мышечная слабость (миастения);
• Прием некоторых лекарств – антибиотиков, средств, влияющих на свертываемость крови.

Если противопоказания носят временный характер (например, беременность или поражения кожи), процедуру можно отложить.

Преимущества и недостатки

По отзывам пациентов и врачей, введение ботулотоксина при гипергидрозе имеет свои плюсы и минусы. К достоинствам процедуры относятся:

• Быстрый результат – улучшение состояния наступает через несколько дней.
• Стабильность и продолжительность действия.
• Безопасность – частота осложнений и побочных эффектов минимальная.
• Низкая травматичность – следы от инъекций исчезают в течение 2-3 дней.
• Доступность цены.

Наряду с этим процедура имеет некоторые недостатки. К ним относятся:

• Необходимость повторных сеансов 1-2 раза в год;
• Наличие противопоказаний;
• Возможность развития аллергической реакции.

Перед введением препарата необходимо пройти комплексное обследование.

Количество и периодичность сеансов

Вводить ботулотоксин при гипергидрозе можно не чаще 2 раз в год. Многие пациенты делают процедуру перед наступлением жарких дней. В среднем достаточно делать инъекции 1 раз в год. Повторять курсы можно необходимое количество раз, если нет других ограничений.

Количество инъекций за 1 сеанс зависит от площади обработки.

Побочные эффекты

При проведении лечения возможны побочные реакции. Они носят местный или системный характер. В первую группу входят:

• Подкожные кровоизлияния;
• Местные кожные высыпания;
• Отечность в месте введения;
• Болезненность и зуд;
• Сухость и раздражение.

Согласно отзывам о лечении гипергидроза ботулотоксином, такие реакции возникают редко и обычно проходят в течение нескольких дней. К общим системным осложнениям относятся:

• Распространенная аллергическая реакция;
• Изменение кожной чувствительности;
• Тошнота, рвота, расстройства пищеварения;
• Вялость и слабость мышц;
• Затруднения глотания и дыхания.

Побочные эффекты могут быть вызваны всасыванием лекарства в кровь и нарушением нервно-мышечной проводимости.

Ботокс от потливости

Введение препаратов на основе ботулотоксина эффективно, если потливость носит локальный характер и не вызвана другими более тяжелыми заболеваниями.

Перед началом процедуры необходимо обследоваться у врача. Сеансы требуют предварительной подготовки.

Подготовка к процедуре

Перед тем, как начать лечение, пациента осматривает врач-косметолог или дерматолог. За несколько дней до процедуры рекомендуют:

1. Воздерживаться от приема алкоголя, так как этиловый спирт вступает в реакцию с ботулиническим токсином и может негативно повлиять на здоровье.
2. Отказаться от приема лекарств, понижающих свертываемость крови (антикоагулянтов). Это поможет избежать подкожных кровоизлияний.
3. Если планируется введение препарата в области подмышечных впадин, необходимо предварительно сделать депиляцию.
4. Не использовать дезодоранты и антиперспиранты.

В день сеанса нужно принять теплый душ.

Этапы

Общая продолжительность процедуры составляет около 40 минут. Сеанс проходит в несколько этапов:

1. Определяется место обработки и степень выраженности гипергидроза. Для этого проводят пробу Минора. На кожу проблемной зоны наносят раствор «Люголя» и дают высохнуть. Затем этот участок припудривают сухим крахмалом. Выступивший пот приведет к окрашиванию проблемной зоны в фиолетовый цвет.
2. Врач рассчитывает, сколько единиц ботулотоксина нужно пациенту для лечения локального гипергидроза.
3. Кожа в месте инъекций обрабатывается антисептическим раствором.
4. При повышенной чувствительности допускается нанесение крема с местным анестетиком.
5. Отмечают границы обрабатываемого участка специальным маркером.
6. Уколы делают особыми тонкими иглами, как показано на видео.
7. Расстояние между местами введения составляет 5-10 мм, глубина – не больше 3 мм.

На курс лечения требуется 80-100 ЕД препарата. После завершения к обработанной области прикладывают лед для предупреждения отечности.

Поведение после уколов

Чтобы избежать нежелательных последствий от процедуры, важно придерживаться несложных правил. После завершения врачи рекомендуют:

1. В течение 3-4 дней не пользоваться антиперспирантами и другими косметическими средствами.
2. Не принимать спиртные напитки в течение 2 недель.
3. Избегать посещения бассейнов, саун, соляриев 14 дней.
4. Не загорать под прямыми солнечными лучами 14 дней.
5. Избегать тяжелых физических нагрузок и спортивных тренировок 2 недели.

В остальном можно придерживаться обычного образа жизни.

Стоимость лечения повышенной потливости ботулотоксином

Цена лечения гипергидроза ботулотоксином зависит от площади обработки, количества инъекций и дозы препарата. Кроме того, она может зависеть от особенностей клиники. Общая стоимость курса лечения составляет от 8000 до 30 000 рублей.

Отзывы о процедуре

Принимала лечение гипергидроза подмышек ботулотоксином год назад. После этого проблемные места стали совсем сухие, запах исчез полностью. Эффект появился через 2 недели.

Людмила, 34 года:

Вводила ботулотоксин от потливости в подмышечных впадинах полгода назад. Процедура очень болезненная, даже с анестезией. Эффекта хватило на 4 месяца. Еще один недостаток – высокая цена.

Делаю уколы «Диспорт» уже третий раз. Проблемные места – подмышки и ладони. Болезненность при введении умеренная, терпеть можно. Эффекта хватает обычно на 7 месяцев.

• Коррекция мимических морщин препаратами ботулинического токсина;
• Ботулотоксин в косметологии и других областях, уколы – это больно?;
• Сравнение ботулотоксинов: Ботокс, Диспорт или Ксеомин;
• Ботулинотерапия в косметологии, что нельзя делать после процедуры;
• Как часто можно колоть ботулотоксины в лицо, последствия;
• Применение ботулотоксинов для омоложения, продолжительность действия.

Данный сайт носит исключительно информационный характер и предназначен для образовательных целей, посетители сайта не должны использовать материалы, размещенные на сайте, в качестве медицинских рекомендаций.Копирование материалов сайта возможно только с указанием ссылки на первоисточник