Аллергия на ботокс: миф или реальность?

За более, чем 25 лет активного использования в косметологии препараты на основе ботулотоксина зарекомендовали себя как эффективный и безопасный способ устранения мимических морщин. Тем не менее, они вполне могут стать причиной серьезных неприятностей для пациента.

Аллергия на ботокс – крайне редкое и малоисследованное осложнение. Тем не менее, подобная реакция действительно возможна, хотя чаще всего ее вызывает не сам токсин, а белки-стабилизаторы и другие вещества, с которыми так или иначе контактирует пациент в ходе процедуры. На какие симптомы следует обратить внимание во время проведения инъекций и после них? Каким должно быть лечение? Нужно ли заранее сдавать какие либо анализы? Есть ли надежная профилактика? TecRussia.ru отвечает на самые актуальные вопросы:

↑ Разбираем состав препаратов: какие компоненты безопасны, а каких следует опасаться?

Главное активное вещество Ботокса и всех его аналогов – ботулинический токсин типа А. Как свидетельствует медицинская статистика, у небольшого количества пациентов имеется повышенная восприимчивость к этому компоненту. Она проявляется в том, что даже небольшая дозировка приводит к сильному мышечному параличу в зоне инъекций. Такая особенность может осложнить проведение уколов и негативно повлиять на их результат, однако подтвержденных научных данных о том, что токсин может вызывать еще и иммунный ответ в виде аллергии в настоящее время нет. Зато подобные неприятности могут спровоцировать вспомогательные вещества, которые входят в состав косметологических препаратов для ботулинотерапии:

• в оригинальном Ботоксе, а также в Релатоксе и Ботулаксе содержится человеческий белок альбумин;
• в Диспорте – альбумин и лактоза;
• в Лантоксе, Ксеомине и Рефайнексе – сахароза и т.п.

Эти компоненты в состоянии вызвать полноценную аллергическую реакцию у тех пациентов, чей организм изначально имел к ним повышенную чувствительность. Как правило, она протекает относительно легко и напрямую не угрожает жизни или здоровью, но все же может подпортить внешность, а также негативно сказаться на общем самочувствии.

Кроме того, все современные ботулотоксины перед употреблением необходимо разводить до меньшей концентрации. По протоколу для этого может использоваться только физиологический раствор – 0,9% хлорида натрия. Но некоторые косметологи в силу своей неопытности или желания поэкспериментировать добавляют в получившийся «коктейль» лидокаин – а он, как известно, крайне неоднозначно воспринимается нашей иммунной системой и может вызвать очень серьезные проблемы, вплоть до анафилактического шока. Также, достаточно большое количество лидокаина может содержаться и в составе обезболивающего крема, который практически всегда наносится на кожу перед инъекциями, чтобы сделать их более комфортными.

Таким образом, аллергия на ботокс действительно бывает. При этом, сам по себе токсин ботулизма в небольших медицинских дозировках можно считать безопасным, а реальной причиной нежелательных реакций организма становятся вспомогательные компоненты препарата, а также анестезия, используемая при подготовке к уколам.

↑ Можно ли выявить проблему заранее? Какие сдавать анализы?

Наиболее эффективный способ определить чувствительность своего организма к инъекционному средству – кожный тест, который умеет проводить любой косметолог:

• На запястье пациента наносится небольшой порез-царапина, в который затем вводится немного исследуемого вещества, в нашем случае – несколько единиц Ботокса или иного средства на основе ботулотоксина.
• При наличии аллергии в течение 1 часа на этом участке появятся хорошо заметные симптомы: покраснение, отечность и т.п.

Если тест окажется положительным, его нужно будет выполнить еще несколько раз с использованием различных препаратов, чтобы понять, какой именно компонент вызывает проблемы – чаще всего это стабилизирующий белок или сахара.

Из-за общего незначительного количества аллергических осложнений, связанных с ботоксом, многие врачи считают нужным проводить кожную пробу только тем пациентам, кто уже столкнулся с какими либо проблемными последствиями инъекций. Однако, тем, кто в целом склонен к реакциям гиперчувствительности либо сомневается, что организм нормально среагирует на все компоненты выбранного препарата, также следует в обязательном порядке настоять на проведении этого простого, быстрого и очень информативного анализа.

↑ Тревожные симптомы: на что обратить особое внимание?

Введение ботулотоксина может сопровождаться как местными, так и общими аллергическими проявлениями. В первом случае возникает один или несколько из следующих признаков:

• покраснение кожи в области инъекций;
• сильный нарастающий отек обработанной зоны, иногда болезненный (см. подробнее статью про виды отечности после Ботокса);
• локальное или общее повышение температуры;
• затрудненное движение веками, бровями или губами, глотание и т.п. – в зависимости от того, куда именно делались уколы;
• зуд в области инъекций или рассредоточенный по всему телу;
• шелушение кожи;
• дизартрия.

Такие отклонения могут появиться в течение 5-10 мин после введения препарата, но чаще пациент замечает неприятные изменения спустя несколько часов, а иногда даже дней после сеанса. Они не всегда указывают именно на реакцию непереносимости: так, например, краснота и отечность считаются нормальным последствием травм от уколов, а затрудненное глотание и иные проблемы с мышечной активностью могут свидетельствовать о наличии иного осложнения – сильной диффузии препарата. Поэтому желательно, чтобы окончательный вывод об их характере сделал косметолог на очном осмотре (подробнее см. также статью «Осложнения после Ботокса»).

Ко второй группе – общим аллергическим реакциям – относятся отек Квинке и анафилактический шок. Эти состояния гораздо опаснее, а их признаки появляются мгновенно, буквально «на кончике иглы»:

• сильное, быстро нарастающее распухание лица;
• чувство нехватки воздуха;
• тремор конечностей и всего тела;
• резкое падение артериального давления;
• тахикардия (учащение сердцебиения);
• появление холодного липкого пота;
• угнетение сознания.

Обычно такие проблемы возникают уже в ходе проведения инъекций, но если они появились и нарастают в раннем постпроцедурном периоде, следует немедленно обратиться к любому доступному врачу, чтобы точно определить их причину и приступить к лечению.

↑ Что делать, если после ботокса появились признаки аллергии?

Небольшие местные симптомы гиперчувствительности, как правило, не требуют специального лечения: основная задача здесь – убедиться, что речь не идет о каком-либо более серьезном осложнении. Дальнейшая терапия сводится к приему таблетированных антигистаминных препаратов: «Эдем», «Кларитин», «Лоратадин», «Супрастин», «Тавегил» и т.п.

Более серьезные сбои в работе организма – отек Квинке и анафилактический шок – требуют немедленного вмешательства врача. К счастью, они случаются крайне редко, и в большинстве случаев – как реакция на используемый при инъекциях лидокаин (а об этой непереносимости пациенты обычно узнают задолго до визита к косметологу). Однако, общие принципы оказания первой помощи при этих патологиях должен знать каждый:

• если аллергическая реакция развивается непосредственно во время процедуры –попросите специалиста прекратить введение ботокса;
• примите антигистаминное средство;
• приложите к обработанной зоне холод – это сузит сосуды и позволит уменьшить отек;
• обеспечьте доступ свежего воздуха в помещение;
• вызовите карету скорой помощи;
• в особо тяжелых случаях необходимо ввести гормональные препараты, подавляющие иммунную реакцию – такие, как «Преднизолон» или «Дексаметазон».

↑ Меры профилактики: можно ли застраховаться от неприятных последствий?

Несмотря на то, что основные эффекты Ботокса и его аналогов хорошо изучены, серьезных научных исследований, которые определили бы частоту возникновения и особенности проявления аллергии на эти препараты, до сих пор не проводилось. В настоящее время можно дать лишь те рекомендации, которые основаны на практическом опыте врачей и пациентов:

• Общее количество случаев индивидуальной гиперчувствительности к ботулотоксину и вспомогательным компонентам крайне мало, а их проявления не угрожают жизни или здоровью. Поэтому для людей, в целом не склонных к аллергическим реакциям, какой либо специальной профилактики перед сеансом не требуется.
• При этом, крайне важно заранее убедиться в том, что ваш организм нормально воспринимает лидокаин – именно он чаще всего становится причиной отека Квинке и анафилаксии. Чтобы полностью обезопасить процедуру, необходимо попросить косметолога использовать другие виды анестетиков.
• Тем, кто уже столкнулся с непереносимостью ботокса, даже в самой легкой форме, следует отказаться от дальнейших инъекций до тех пор, пока аллерген не будет точно определен. Известно, что с каждым последующим сеансом реакция гиперчувствительности усиливается: то, что в первый раз выглядело как несущественные покраснения или припухлости, уже во второй может принять гораздо более опасную форму.
• Чтобы определить, на какой именно компонент наш организм реагирует столь остро, необходимо провести несколько кожных проб. Как правило, по их итогам можно подобрать для каждого пациента свою безопасную марку препарата: например, тем, кто не переносит лактозу, подойдет любой бренд, кроме Диспорта, а тем, у кого «не складывается» с альбумином – можно использовать Лантокс или Ксеомин.
• В тех крайне редких случаях, когда проблема вызвана именно индивидуальной непереносимостью ботулотоксина типа А, придется полностью отказаться от инъекций и подобрать одну из альтернативных методик коррекции морщин – например, аппаратную подтяжку кожи или филлеры на основе гиалуроновой кислоты.

↑ Кратко о самом важном

Ботокс и его аналоги могут вызвать аллергию, но в абсолютном большинстве случаев ее причиной становится не основное активное вещество, а вспомогательные компоненты препаратов или используемый анестетик. Симптомы, как правило, не опасны для жизни и здоровья, но имеют тенденцию усиливаться с каждым следующим сеансом.

Что следует сделать пациенту:
Перед процедурой	Доверяйте проведение инъекций только опытному врачу-косметологу: он знает, как действовать при аллергических проявлениях, имеет на рабочем месте соответствующие медикаменты и оборудование. Проверьте срок годности препарата. Изучите его состав, убедитесь, что нормально переносите все его компоненты. При наличии сомнений – следует сделать кожную пробу. Уточните, чем именно будет разводиться токсин: это должен быть только чистый физиологический раствор.
Если симптомы аллергии появились во время процедуры	Сообщите о своих подозрениях врачу – он немедленно остановит сеанс, проведет диагностику и, при необходимости, обеспечит нужное лечение. Не нужно паниковать. Внимательно слушайте и выполняйте все указания специалиста – это позволит максимально быстро купировать негативные последствия.
Если симптомы возникли уже дома	В идеале нужен очный осмотр у косметолога, чтобы точно определить причины проблемы – это может быть не только иммунная реакция, но и некоторые другие осложнения или побочные эффекты. Незначительные, не прогрессирующие признаки аллергии снимаются антигистаминными препаратами. При появлении более серьезных, прогрессирующих симптомов, в зависимости от их тяжести необходимо самостоятельно обратиться к своему косметологу или любому доступному врачу, либо вызвать скорую помощь.

В целом, при любых нетипичных проявлениях после инъекций ботулотоксина, желательно не заниматься самолечением и незамедлительно обратиться к врачу. Дело в том, что зачастую люди склонны списывать на последствия «уколов красоты» любые вновь возникающие симптомы, которые на самом деле могут быть вызваны совсем другими причинами. Только полноценная диагностика позволит точно определить источник неприятностей и подобрать оптимальный способ их устранения.

Обзор нежелательных явлений в ботулинотерапии

В августе 2020 года научный журнал Journal of Cosmetic Dermatology опубликовал актуальную статью-обзор по этой теме. Авторы – известные врачи Марина Ландау, Фирас аль-Ниами, Марк Нестор и Ада Альмейра – описали все известные на сегодняшний день осложнения в ботулинотерапии 1 .

Мы внимательно ознакомились с несколькими статьями по теме 2 и объединили информацию в удобный формат, а еще попросили отечественных врачей, имеющих большой клинический опыт работы с ботулотоксином, прокомментировать отдельные случаи.

Реакция в месте инъекции

Как проявляется

Боль, отек, гематомы, синяки, аллергические реакции, гранулематоз.

Методы коррекции

• Использование иглы малого калибра
• Особое внимание – к поверхностным сосудам
• Прикладывание холода

Ботулизм

Как проявляется

Методы коррекции

• Официальный поставщик препарата
• Для коррекции взрослых пациентов максимальная кумулятивная доза OnaБТА и IncoБТА не должна превышать 400 ЕД, для AboБТА – 30 ЕД на килограмм массы тела

Головная боль

Как проявляется

Мышечный спазм, вызванный инъекцией.

Чаще происходит после инъекций в область глабеллы, лба и masseter.

Методы коррекции

• Инъекции производятся в полностью расслабленном состоянии

Птоз века

Как проявляется

Во время коррекции глабеллярной области.

Возникает из-за диффузии препарата вследствие неправильной дозировки, большого объема, слишком глубоко или слишком низко расположенного места инъекции, индивидуальных анатомических особенностей.

Методы коррекции

• Рекомендуется сфотографировать положение век перед инъекцией.
• Птоз определяется как расстояние MRD менее 2,5 мм или асимметрия более 1 мм между глазами.
• Для предотвращения птоза век инъекция в область бокового корругатора выполняется поверхностно, только кончиком иглы.
• Рекомендуется стимуляция m. superior tarsal (мышца Мюллера) офтальмокаплями, 0,5% апраклонидина или нафазолина.
• Другой вариант – снизить активность сфинктера путем инъекции в предтарзальную часть m. orbicularis oculi.

Диплопия

Как проявляется

Слабость экстраокулярных мышц из-за диффузии препарата или неправильного выбора техники инъекции.

Методы коррекции

• Кончик иглы рекомендуется направлять от орбиты и располагать на расстоянии не менее 1 см от бокового края глазницы.
• Временная окклюзия пораженного глаза.

Дисфагия

Как проявляется

Вследствие введения БТА в платизму не по назначению для улучшения контура нижней трети лица.

Методы коррекции

Слабость при жевании

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Перед инъекцией рекомендуется пальпация и разметка лица при сжатых зубах. Линию проводят от угла рта до козелка. Все инъекции выполняются ниже этой линии.
• Если пациент жалуется на трудности с пережевыванием пищи, рекомендуется мягкая диета.

Ксеростомия (сухость во рту)

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Пилокарпина гидрохлорид для увеличения слюноотделения

Синдром сухого глаза

Как проявляется

Диффузия БТА в слезную железу.

Методы коррекции

• Инъекции в периорбитальную зону рекомендуется выполнять на 1 см латеральнее орбитального края

«Синдром гибкой шеи»

Как проявляется

Затруднение при попытке поднять голову из положения лежа на спине. Может быть вызвано передозировкой при инъекции в мышцы шеи или в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Методы коррекции

• Использование правильных доз и точное место инъекции
• Рекомендовано введение БТА только в верхнюю часть платизмы

Недостаточный эффект или усиление ранее существовавших морщин

Как проявляется

Недостаточная доза или неправильная техника введения, гиперактивностью интактных мышц.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

Асимметрия

Как проявляется

Введение токсина ниже верхнего края скуловой дуги или по боковым стенкам носа, диффузия препарата происходит в m. superioris alaeque nasi и levator labii superioris.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

«Брови Мефистофеля»

Как проявляется

Вследствие инъекции в m. corrugator, procerus и медиальные волокна orbicularis oculi.

Методы коррекции

• Медиальные инъекции следует проводить глубоко в мышцы-депрессоры брови, боковые инъекции – поверхностно и очень близко к брови
• Единственный способ исправить положение бровей – вводить препарат высоко латерально в область m. frontalis ближе к нижней части хвостика брови

Птоз бровей

Как проявляется

Методы коррекции

• Тщательный отбор пациентов
• БТА не следует вводить ближе, чем на 2 см от бровей
• Упражнения для мышц лица

Отек век

Как проявляется

При инъекциях в периорбитальную область. Может быть связан с венозным или лимфатическим застоем из-за снижения мышечного тонуса.

Методы коррекции

• Перед инъекцией следует спросить пациентов из группы риска по поводу отека нижних век по утрам
• В пограничных случаях доза БТА снижается, препарат вводится по латеральной границе орбитального края

Асимметрия при улыбке

Как проявляется

Может быть осложнением типа «гусиные лапки».

Методы коррекции

• Следует выполнять периорбитальные инъекции всегда над «скулами»

Асимметрия рта во время мимики

Как проявляется

В результате инъекции в depressor labii inferioris и depressor anguli oris.

Также из-за инъекции в подбородок.

Методы коррекции

• Инъекции следует выполнять на 0,5–1 см выше нижнего края подбородка и не ближе 1,5 см от нижней губы

Асимметричная улыбка

Как проявляется

В результате инъекции в m. masseter, если происходит односторонняя диффузия БТА в m. risorius.

Методы коррекции

• Рекомендуется вводить половину дозы БТА глубоко в m. masseter, а оставшуюся часть – по ее нижней границе

Выпячивание щеки во время жевания

Как проявляется

Случайный побочный эффект при гипертрофии жевательных мышц вследствие компенсаторного эффекта необработанной области.

Методы коррекции

• Следует провести дополнительную поверхностную коррекцию

Выводы

Ботулотоксин, несмотря на описанные нежелательные явления, имеет хороший профиль безопасности. Практически все осложнения обратимы и саморазрешаются. Для уменьшения риска осложнений необходимо учитывать анатомические особенности пациентов и анамнез и знать протоколы введения БТА.