Способ разметки верхней трети лица перед ботулинотерапией

Оказание качественной медицинской помощи по профилю «косметология» требует создания не только новых лекарственных препаратов и способов их применения, но и решения организационных и правовых вопросов, профессиональной подготовки врача-косметолога [3,12].

Лицо – отличительная индивидуальная характеристика физического облика человека, важнейшая информационная зона [4]. Особую роль отводится глазам и бровям, которые психологически формируют целостный и конкретный образ. Самой выразительной областью внешности человека является область вокруг глаз. Глаза и периорбитальную область недаром называют «зеркалом души» [5].

Краеугольным камнем творческого подхода к коррекции внешности и эффективности ботулинотерапии является знание анатомо-функциональных особенностей мимических мышц лица, понимания законов мимической экспрессии, виртуозное владение самой техникой ботулинотерапии [14]. Коррекция морщин и складок на лбу, в межбровной области, на спинке носа, периорбитальной области позволяет провести омоложение лица, следствием чего становится рост самооценки и качества жизни [13]. В руках грамотного врача-косметолога применение инъекций ботулинического токсина типа А (БТА) можно сравнить с кистью в руках художника [1]. Подавляющее большинство нежелательных явлений связаны с использованием неоправданно больших доз ботулинического токсина и некорректным выбором точек инъекций [6,7].

Регистрация показаний, техники коррекции – это защита и пациента, и врача. Необходим личный опыт, эстетическое восприятие, знание законов соразмерности, лежащих в основе красоты и привлекательности, чтобы про врача пациент сказал: он профессионал. Но как избежать волнения в начале профессиональной деятельности, косметологических катастроф, ошибок и осложнений?

Методики коррекции мимических морщин лица отличаются техникой, местом введения, глубиной, дозой, этапностью. Разобраться в опубликованных методиках в статьях, монографиях начинающему врачу-косметологу очень сложно, тем более они, как правило, часто отличаются от Инструкции по медицинскому применению препарата.

Цель:

Разработать способ разметки верхней трети лица перед ботулинотерапией.

Материалы и методы:

Телесный имидж человека является основой высокого чувства собственного достоинства и уверенности в себе [10]. Неудовлетворённость пациентов своей внешностью, особенно после посещения врачей-косметологов, может вызывать серьёзные психологические нарушения, что отражается и на общесоматическом статусе [2]. За последние годы с исками о возмещении материального ущерба и морального вреда, причинённого в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, возрастает количество обращений пациентов в средства массовой информации, ФОМС, общества защиты потребителей, судебные инстанции [11].

Ботулинотерапия считается «золотым стандартом» коррекции возрастных изменений верхней трети лица. Для составления схемы инъекционной коррекции необходимо рассматривать лицо как единое целое и желательно проводить комплексную коррекцию.

Разметка лица перед проведением эстетических инъекционных процедур обязательна [8,9,15]. Путём горизонтальных и вертикальных линий получается сетка, в квадранты которой делаются инъекции. Используют анатомические наружные ориентиры и анатомию мышц. Разметка инъекций БТА по принципу «светофора» позволяет выделить:

• зону уверенного инъецирования (зелёная);
• область осторожного инъецирования при наличии индивидуальных показаний (жёлтая);
• область, где инъекции не проводятся или нуждаются в особом обосновании (красная) [9].

Задача ботулинотерапии в области верхней трети лица – уменьшение визуализации морщин на фоне релаксации мышц лба, межбровной области и круговой мышцы глаза при сохранении/формировании оптимального положения и формы брови [9].

Для инъекционной техники ботулинотерапии за основу картирования мы принимаем зрачок и брови, применяем следующий способ разметки верхней трети лица:

I. Проводим три основные горизонтальные линии:

• 1 – при взгляде прямо через зрачки;
• 2 – верхнюю границу бровей;
• 3 – в области лба выше надбровной горизонтальной линии не менее 2 см (в зависимости от высоты лба).

II. Вертикальные основные линии:

• А – по краю головки брови (от края крыла носа к началу брови);
• В – через зрачок;
• С – по краю хвоста брови.

III. Дополнительные условные линии (необязательные):

• а – четвёртая горизонтальная – по середине расстояния между верхней горизонтальной линией и зоной роста волос для введения токсина вторым рядом (при необходимости);
• b – от зрачка в хвосту брови;
• c – от зрачка к козелку уха;
• d – между медиальными концами бровей и контрлатеральным внутренним углом глаза для определения точки пересечения линий и введения в мышцу «гордецов»;
• e – дополнительная вертикальная линия по краю латеральной комиссуры глаза.

Пересечение данных линий построенной сетки определяют точки введения ботулотоксина (см. рисунок).

Запрещённая зона для введения токсина – область выше горизонтальной линии над бровями на протяжении как минимум 2 см. Исключением для введения ботулинического токсина типа А в m. frontalis являются также лица с индивидуальными анатомическими особенностями (низкий лоб).

Допустимые отклонения точек введения:

1. В области угла глаза допустимо латеральное отклонение базисной точки (точка 1С на рисунке), нижнелатеральная точка (Сс) может смещаться по линии с в сторону глазницы (но не ближе 1 см от края глазницы) в зависимости от рисунка морщин при трёх инъекциях по дуге с интервалом 1-1,5 см друг от друга. Точки в периорбитальной области должны учитывать тип глаз, форму и ширину глазной щели [17].
2. Расположение точек для введения БТА в области лба может быть различным в зависимости от мимического паттерна пациента. В области лба желательно двухрядное введение. Точки введения, их количество в области лба должны учитывать анатомические особенности лобной мышцы с учётом возраста и пола пациента, вариантов расположения апоневроза (классический, высокий, низкий), наличия гипертонуса (гипертонус медиальной части, нижней части, латеральных волокон, тотальный гипертонус) [18]. Некоторые возможные комбинации точек: 3А, 3В, аВ, аА; 3е, 3А, аВ; 3А, 3В; 3А; 3В; 3А, аВ; 3В, 3е; 3В, ае.
3. При коррекции морщин переносицы в особых случаях (птоз бровей, невропатия лицевого нерва с дистопией бровей и век, татуаж бровей выше их естественного местонахождения) точкой для введения БТА будет являться самое отлогое место глабеллы (соединение лоб-нос). Точки введения в мышцу, нахмуривающую бровь, должны учитывать особенности анатомического строения: классический вариант, «перистый», «высокий» [16].

Данная схема актуальна в случаях стандартных разведений препаратов БТА (согласно Инструкции по медицинскому применению).

Дополнительная информация:

1. Помещая большой палец вдоль края глазницы можно уменьшить вероятность диффузии препарата в мышцу, поднимающую верхнее веко, при инъекции в m. сorrugator supercilii при коррекции межбровных морщин.
2. Растягивание кожи и боковое освещение помогают идентифицировать сосуды в области латерального угла глаза.

Результаты:

Предлагаемая разметка точек введения ботулинического токсина типа А учитывает анатомо-функциональные особенности мышц, участвующих в образовании морщин области межбровья, лба, латерального угла глаза и выраженность мимических морщин у мужчин и женщин с высоким лбом. По гигиеническим причинам перед инъекциями нанесённую разметку приходится удалять, при этом утрачивается преимущество топографических ориентиров. Проведение инъекций с учётом предлагаемой методики позволяет при наличии опыта работы избежать предварительной графической разметки точек инъекций благодаря наружным анатомическим ориентирам – бровям и глаз. Накопление опыта применения указанного способа разметки позволит оценить её эффективность в плане отсутствия косметологических катастроф при ботулинокоррекции верхней трети лица.

Выводы:

1. Предлагаемая схема картирования верхней трети лица проста, удобна, универсальна для начинающего специалиста, эффективна и безопасна.
2. Указанный способ разметки точек инъекций позволяет прогнозировать благоприятный результат ботулинотерапии морщин верхней трети лица.

Литература:

1. Белый И. Коррекция мимических морщин с помощью Ботокса: авторская методика «живое лицо». Косметика и медицина 2006; (5): 46-51.
2. Борисевич И.В. Маркетинговое изучение рынка косметологических услуг в условиях крупного города: дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург: 2006. 157 с.
3. Волкова О.В. Медико-социальная характеристика подростков с дерматокосметологической патологией и пути оптимизации специализированной помощи этой категории пациентов: автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2005. 22 с.
4. Голубев В. Лицо с точки зрения его привлекательности (по материалам лекции для косметологов. KOSMETIK international 2015; (2): 138-144.
5. Заттлер Г. Эстетическая коррекция верхней трети лица. [Пер. с нем.]. Москва: МЕДпресс-информ; 2015. 120 с.
6. Золотарева В.Г., Гара А.В. Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткам старше 45 лет. Инъекционные методы в косметологии 2011; (4): 54-60.
7. Лапатина Н.Г., Саромыцкая А.Н. «Знаки токсина»: компенсаторная активация нецелевых мимических мышц после проведения ботулинотерапии. Инъекционные методы в косметологии 2015; (2): 90-100.
8. Ле Луарн К. Функциональный анализ лица и инъекции ботулинического токсина по эстетическим показаниям. Инъекционные методы в косметологии 2013; (2): 32-41.
9. Разумовская Е.А. Картирование верхней трети лица: возможности оптимизации результатов ботулинотерапии. Инъекционные методы в косметологии 2015; (2): 76-88.
10. Родионов А.Н. Дерматокосметология. Поражения кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. СПб.: Наука и техника. 2012. 912 с.
11. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно- правовые аспекты). Научно-практическое руководство. Москва: авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. 2008. 399 с.
12. Сорокина В.К. Косметология: Пособие для врачей. СПб.: ООО «Издательство Фолиант». 2014. 408 с.
13. Чайковская Е., Орлова О. Эстетическая коррекция лица: последствия и возможности, о которых мы не подозреваем. Инъекционные методы в косметологии 2010; (3): 40-48.
14. Шелехов С. Интегральный подход к управлению мимикой с помощью ботулинического токсина типа А. Инъекционные методы в косметологии 2010; (4): 2-9.
15. Шерер М.А. Особенности комбинированного подхода к коррекции лица мужчин: ботулинический токсин А и волюметрические филлеры. Инъекционные методы в косметологии 2015; (1): 26-37.
16. Юцковская Я., Дворянинова И., Бирко О. Коррекция области межбровья ботулиническим токсином типа А (препарат Диспорт). Эстетическая медицина 2012; (3): 349-358.
17. Юцковская Я., Дикая А., Бирко О. Ботулинотерапия периорбитальной области с учётом особенностей её анатомического строения. Коррекция параорбитальных морщин у пациенток со славянским типом глаз. Эстетическая медицина 2011; (2): 189-197.
18. Юцковская Я., Еременко И., Сайбель А., Бирко О. Прогнозирование результатов ботулинотерапии (препарат Диспорт) в верхней трети лица. Эстетическая медицина 2011; (3): 363-368.

Ольга КРАСИЛЬНИКОВА – врач-косметолог, дерматолог

Особенности применения ботулотоксина у пациентов мужского пола

Все больше мужчин в мире обращается к услугам эстетической медицины. В структуре российских потребителей инъекционных косметических средств они составляют примерно 10 %. По приблизительным оценкам, в России в 2018 году более двухсот тысяч пациентов мужского пола получили терапию препаратами ботулотоксина типа А (БТА).

Для мужчин, как правило, очень важно, чтобы период восстановления был коротким или вообще отсутствовал, поэтому они отдают предпочтение минимально инвазивным процедурам, таким как ботулинотерапия. После этой процедуры, в отличие от хирургического вмешательства, пациенту не нужно время на реабилитацию, он может не опасаться образования рубцов и сразу же вести обычный образ жизни.

Безопасность и эффективность терапии БТА способствовали широкому внедрению ее в клиническую практику и сделали востребованной процедурой у мужчин, стремящихся продлить свою молодость.

Мужчины и косметология

Опрос, проведенный 107 членами Американской академии лицевой пластической хирургии, подтвердил, что и мужчины, и женщины используют услуги эстетической медицины с целью омоложения. Однако мужчины чаще, чем женщины, в качестве причины обращения к врачу-косметологу называли желание повысить свою конкурентоспособность на рабочем месте.

В 2016 году кафедра дерматологии Калифорнийского университета провела онлайн-исследование, в котором приняли участие 600 мужчин в возрасте от 30 до 65 лет. Целью исследования было выяснить, насколько мужчины обеспокоены появлением 15 возрастных изменений лица. Результаты опроса показали, что 60 % респондентов волновали линии хмурости между бровей. У мужчин, по сравнению с женщинами, лоб более подвержен образованию морщин вследствие того, что кожа заметно толще и плотнее, мимические мышцы развиты сильнее, а привычка защищать кожу от солнца встречается реже.

Гендерно-специфический подход в эстетической медицине

Мужские и женские лица имеют анатомические и физиологические особенности (так называемый половой диморфизм). Практикующие врачи должны их знать, чтобы избежать чрезмерной феминизации мужского лица.

Страх феминизации у мужчин – один из главных сдерживающих факторов при принятии решения выполнить косметическую процедуру. Многие мужчины считают, что ботулинотерапия не только улучшит внешний вид, омолодит лицо, но и сделает его более расслабленным, юношеским, то есть менее суровым, что воспринимается пациентами мужского пола как потеря мужественности. Возможно, некоторые уже сталкивались с этим нежелательным проявлением ботулинотерапии при отсутствии гендерно-специфического подхода.

Таким образом, чтобы достичь оптимальных результатов и избежать феминизации при применении инъекций БТА, необходимо:

• провести подробную консультацию,
• использовать определенную технику инъекций.

Анатомические особенности мужского лица

Череп у мужчин крупнее, чем у женщин, и имеет несколько иную форму. Глабеллярная область (область межбровья) также обширнее. Надбровные дуги у мужчин, как правило, более выражены (обеспечивают хороший ориентир для положения бровей), брови более плоские и расположены ниже (для сравнения: у женщин брови обычно располагаются чуть выше надбровных дуг, а дуги выступают в боковой трети лица). Высота и ширина лба у мужчин также больше, с выраженным углом отклонения кзади (у женщин контур лба выше, более ровный и более округлый до точки прямого выпячивания). Наличие андрогенной алопеции дополнительно оптически увеличивает высоту лба. Орбиты (глазницы) у мужчин пропорционально меньше, чем у женщин, по отношению к размеру черепа. В нижней части лица мужчины имеют более широкий и объемный подбородок с более выраженным выступом вперед и заметным изгибом нижней челюсти.

Консультация пациентов мужского пола

Физикальное обследование пациента мужчины должно включать оценку фронтальной и косой проекций лица (фас и профиль) в состоянии покоя и в подвижном состоянии, асимметрий, статических и динамических морщин, а также общей мышечной массы лица. Необходимо ознакомить пациента с техникой проведения процедуры, информировать его о возможных побочных эффектах и обсудить ожидания от лечения.

Пациентам следует знать, что уровень удовлетворенности результатами процедуры повышается при продолжении лечения, поскольку БТА в первую очередь воздействует на динамические морщины, а при повторных коррекциях могут уменьшиться статические морщины.

Общие побочные эффекты ботулинотерапии включают отек, кровоподтеки и эритему. Мужчины также более склонны по сравнению с женщинами к развитию экхимоза из-за большей плотности микроциркуляторного русла.

Правильный выбор процедуры, индивидуально подобранные дозировки и места инъекций являются ключом к достижению желаемых результатов.

Инъекции ботулотоксина для коррекции области лба у мужчин

Лечение нейротоксинами у мужчин должно быть направлено на сохранение у них изначального положения и формы бровей, так как арочные брови обычно феминизируют лицо. Препарат ботулотоксина в неправильной дозировке может привести к птозу бровей, неестественному выражению лица, вызвать ощущение тяжести, сделать пациентов старше, а также потенциально повлиять на их зрение.

В 2009 году были опубликованы данные многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в ходе которого изучали дозировку ботулотоксина типа А для пациентов разного пола. Результаты показали, что мужчины из-за большей мышечной массы и более выраженных мимических морщин менее чувствительны к используемым дозам, чем женщины, поэтому пациентам-мужчинам обычно рекомендуются большие дозы БТА. Количество единиц вводимого БТА индивидуально и зависит как от самого пациента и его ожиданий, так и от анатомических и физиологических особенностей лица.

Инъекции ботулотоксина для коррекции глабеллярной области у мужчин

У мужчин наиболее выражены морщины в области глабеллы. «Смягчение» линий между бровями может уменьшить агрессивность в выражении лица, сделать его менее хмурым. Инъекции БТА должны способствовать расслаблению мышц области глабеллы, а не их иммобилизации, что будет выглядеть неестественно и может привести к подъему латеральной части брови. В связи с этим при лечении морщин глабеллярной области у мужчин рекомендуется одновременно проводить и коррекцию области лба.

Стандартная процедура коррекции области лба у мужчин

1. БТА вводится в количестве 12–40 единиц в 3–7 точек.
2. При инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, необходимо убедиться, что точка введения препарата находится на расстоянии 1 см выше края орбиты, чтобы предотвратить диффузию в медиальную верхнюю часть глазного яблока. Блум и соавт. рекомендуют вводить препарат в медиальную часть мышцы вблизи ее начала, а потом в среднюю часть мышечного брюшка.
3. Инъекции, выполненные слишком поверхностно в среднюю часть межбровья, могут повлиять на медиальную часть лобной мышцы и привести к подъему латеральной части брови.
4. Избегайте инъекций только в глабеллу, чтобы предотвратить подъем бровей. Это особенно важно для мужчин, которые стремятся сохранить горизонтальную линию бровей. При коррекции глабеллярной области рекомендуется одновременно выполнять коррекцию области лба.

История пациента

Пациент мужского пола, 37 лет. Обратился на прием с целью коррекции мимических морщин, а также для нормализации мимической активности лица в целом.

Мимическая активность пациента была яркой, выраженной на всех областях лица, и доставляла пациенту дискомфорт.

В процессе осмотра также выявлен гипертонус височной мышцы.

До этого пациент прибегал к лечению БТА FullFace около 6 месяцев назад. Стратегия FullFace коррекции была выбрана и в этот раз, с одновременной коррекцией области шеи. Основные пожелания пациента к процедуре – общее омоложение лица, минимизация проявления мимической активности, сопряженной с образованием мимических морщин.

Во время консультации мы обсудили выбор препарата, риски и возможные побочные эффекты. Были сделаны фотографии до и после, и у пациента была возможность задать вопросы и рассмотреть альтернативные методы лечения до подписания форм согласия.

Рис. 1 — 6 иллюстрируют активную мимику пациента с указанием точек инъекций и дозировок. Фотографии предоставлены Чахояном Левоном Робертовичем.