Документы пациентам «ИДС»
Об информированном согласии
1. Необходимость подписывать информированное согласие на медицинское вмешательство предусмотрено Федеральным законом от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 18.04.2012 г. № 381-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».
2. Информированное согласие это отдельный документ, который подписывается врачом и пациентом. Внести в договор на оказание медицинских услуг отдельным пунктом невозможно, т.к. по закону в информированном согласии должны быть прописаны такие положения как показания, противопоказания, суть метода, альтернативы лечения и многое другое.
3. Законодательно утвержденных форм информированных согласий нет, составить их на каждую процедуру можно самостоятельно, включив в этот документ все положения, предусмотренные законом.
Ниже предложены варианты бланков информированных согласий, предоставленные компаниями-производителями.
Информированное согласие на введение препарата Ботокс (Скачать)
Информированное согласие на введение препаратов коллекции Juvederm ULTRA (Скачать)
Информированное согласие на введение препаратов коллекции Juvederm Hydrate (Скачать)
Информированное согласие на введение препарата Juvederm VOLIFT with Lidocaine (Скачать)
Информированное согласие на введение препарата Juvederm Volbella with Lidocaine (Скачать)
Информированное согласие на введение препарата Juvederm Voluma (Скачать)
Информированное согласие на введение препарата Juvederm Voluma with lidocaine (Скачать)
Информированное согласие на примение методики Plasmolifting (Скачать)
Информированное согласие на примение методики Plasmolifting Gel (Скачать)
Информированное согласие на процедуру тредлифтинга, армирования мезонитями LeadFineLift (Скачать)
Информированное согласие на процедуру карбокситерапии (Скачать)
Информированное согласие на введение препарата Лаеннек (Скачать)
ОСТАЛИСЬ ВОПРОСЫ? ЗАПИШИТЕСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ПРЯМО СЕЙЧАС!
Оставьте Ваш номер телефона и мы Вам перезвоним
Информированное согласие на введение препарата Ботокс
Информированное согласие на введение препарата Ботокс ®
Я, (фамилия, имя, отчество пациента)
__________________ года рождения,
проживающий(ая) по адресу: ___________________________,
контактный телефон: __________________
даю своё согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс ® в косметических целях,
врачом (фамилия, имя, отчество врача)
Контактный телефон врача: _______________
Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры и о применяемом препарате:
Препарат Ботокс ® предназначен для коррекции мимических морщин и вводится путём внутримышечной инъекции.
Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.
Не рекомендуется использовать препарат Ботокс ® для коррекции вертикальных межбровных мимических морщин у пациентов младше 18 и старше 65 лет.
Противопоказания:
Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для введения препарата Ботокс ® :
- доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
- воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);
- острая фаза инфекционных заболеваний;
- беременность и лактация.
Для блефароспазма и коррекции мимических мышц :
- выраженный гравитационный птоз тканей лица;
- выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век.
Препарат Ботокс ® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях :
- при выраженной асимметрии лица;
- при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
- у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.
Побочное действие:
Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут проявиться при применении препарата Ботокс ® для коррекции мимических морщин:
Нежелательные реакции при коррекции мимических морщин :
- со стороны нервной системы: головные боли, парестезии;
- со стороны глаз: птоз;
- со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота;
- со стороны кожи: эритема, стянутость кожи;
- со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость;
- общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отёк места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.
Частота побочных реакций составляет 1-10 %.
Я предупрежден(а) , что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если проявляется побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
При одновременном применении действие препарата Ботокс ® потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).
Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.
Эстетический эффект препарата Ботокс ® наступает, как правило, в течение недели после процедуры и сохраняется до 4 месяцев.
Я подтверждаю, что мой лечащий врач:
- Проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною обдуманного решения.
- Дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
- Дал мне время на обсуждение протокола процедуры.
- Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.
Таким образом, я даю своё согласие на проведение данной процедуры моим лечащим врачом.
Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных целях.
Номер серии Ботокс ® : __________________________________
Дата процедуры: ______________________________________
Ф.И.О. пациента: ______________________________________
Подпись пациента: ____________ «____»_____________ 20__ г.
Ф.И.О. врача: _________________________________________
Подпись врача: _______________ «____»_____________ 20__ г.