Ботокс для зоны вокруг глаз

Периорбитальная область – это часть лица, на которой взгляд задерживается дольше всего. Поэтому на ней сложно не заметить эстетические дефекты, в особенности мимические морщины. Избавиться от них можно с помощью инъекций препарата на основе ботулотоксина типа А. Если вы хотите более подробно узнать о введении ботокса в периорбитальную область, то читайте нашу статью, в которой вы найдете много интересной информации об этой процедуре.

В каких случаях ботокс для зоны вокруг глаз эффективен?

Постоянно работающие мышечные волокна и тонкая кожа в зоне вокруг глаз – все это приводит к тому, что уже к 30 годам (а иногда и ранее) у многих людей формируется одно или несколько из следующих эстетических несовершенств:

• мешки под глазами – скопление межтканевой жидкости из-за нарушения микроциркуляции;
• мимические морщины между и под бровями;
• темные круги под глазами – застой венозной крови;
• «гусиные лапки» – складки под нижними веками и в уголках глаз;
• птоз нижних и верхних век;
• привычный тик – постоянные мелкие подергивания мышц;
• пигментация;
• блефароспазм – непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза, приводящее к стойкому спазматическому смыканию век.

Важно заметить, что инъекции ботокса не помогут устранить все перечисленные выше проблемы. Принцип действия любого препарата на основе ботулотоксина таков: он вводится в мышечную ткань, вызывая ее расслабление за счет блокады нервных окончаний. При этом ботокс не повреждает их, а только тормозит функциональную активность. Благодаря парализации нервных окончаний можно устранить небольшие складки и морщины, появившиеся в результате мимического спазма мускулатуры.

Кроме того, ботокс используется по клиническим показаниям. Он позволяет устранить спастические сокращения мышечных волокон любого происхождения. Поэтому препарат эффективен при гемифациальном синдроме, спазмах и тике век.

Итак, в зоне вокруг глаз с помощью препаратов на основе ботулотоксина можно скорректировать:

• опущение уголка глаза;
• некрупные мимические морщины;
• мышечные подергивания;
• расстройства, вызванные сокращениями мускулатуры век.

Когда инъекции ботокса не помогут?

Бесполезно стараться исправить ботоксом дефекты кожи в области вокруг глаз, которые не связаны с сокращением лицевой мускулатуры. Например, препараты на основе ботулотоксина не окажут никакого положительного действия при:

• гиперпигментации – выровнять тон и цвет кожи помогут лазерные процедуры в сочетании со специальными отбеливающими косметическими средствами;
• возрастной дряблости кожи – лучшего результата можно достигнуть только с помощью пластической операции;
• избытке подкожного жира – грыжи под глазами удаляются исключительно хирургическим путем;
• сосудистых нарушениях и хронических отеках – избавиться от них можно путем лечения, поскольку они являются следствием заболевания внутренних органов;
• недостатке коллагена и других проблемах со структурой дермы – в данном случае поможет курс мезотерапии.

Этапы проведения инъекций ботокса

Инъекции ботокса должны выполняться врачом, который имеет медицинское образование и прошел практические курсы использования препаратов на основе ботулотоксина типа А. Сама процедура проводится в несколько этапов:

1. Предварительная консультация. Сначала косметолог осматривает пациента, чтобы узнать, имеются ли у него противопоказания (воспаление на коже в области глаз, аллергия на препарат и т.д.). По итогам осмотра специалист либо принимает решение о выполнении инъекций, либо предлагает другие процедуры, если их не рекомендуется проводить.
2. Подготовка. Перед инъекциями кожу вокруг глаз нужно тщательно очистить. Затем косметолог выявляет участки, где наблюдается максимальная активность мышц. Специалист определяет места для уколов, помечая их маркером. После он наносит на периорбитальную область анестезирующий крем.
3. Проведение инъекций. Косметолог обрабатывает кожу пациента антисептиком, набирает требуемое количество препарата в шприц и вводит его в мышечную ткань по заранее нанесенной разметке. Испытывать неприятные ощущения в процессе процедуры – это вполне нормальное явление. Ведь в зоне вокруг глаз много нервных окончаний. Поэтому даже использование анестезирующего крема не поможет полностью устранить дискомфорт. В среднем для избавления от морщин вокруг глаз потребуется не больше 15 единиц ботокса на каждую сторону. Но если необходима минимальная коррекция, то достаточно и 5-10 единиц.
4. Завершение процедуры. Косметолог обрабатывает места инъекций с помощью антисептика, при этом накладывать на них повязки не требуется. Далее специалист предоставляет пациенту рекомендации о том, что можно и чего нельзя делать в течение определенного времени. После этого пациент может отправляться домой и вернуться к повседневной жизни, но с небольшими ограничениями. Причем употреблять медицинские препараты не требуется. Если в первое время появляются болевые ощущения или чувство распирания кожи в обколотой зоне, то можно принять обычные анальгетики наподобие ибупрофена или парацетамола.

Сколько длится эффект от инъекций ботокса в зоне вокруг глаз?

Действие препаратов на основе ботулотоксина длится в течение 3-6 месяцев. Причем для каждого пациента продолжительность эффекта может быть разной. Это зависит не только от соблюдения рекомендаций косметолога, но и индивидуальных особенностей организма человека.

Обзор нежелательных явлений в ботулинотерапии

В августе 2020 года научный журнал Journal of Cosmetic Dermatology опубликовал актуальную статью-обзор по этой теме. Авторы – известные врачи Марина Ландау, Фирас аль-Ниами, Марк Нестор и Ада Альмейра – описали все известные на сегодняшний день осложнения в ботулинотерапии 1 .

Мы внимательно ознакомились с несколькими статьями по теме 2 и объединили информацию в удобный формат, а еще попросили отечественных врачей, имеющих большой клинический опыт работы с ботулотоксином, прокомментировать отдельные случаи.

Реакция в месте инъекции

Как проявляется

Боль, отек, гематомы, синяки, аллергические реакции, гранулематоз.

Методы коррекции

• Использование иглы малого калибра
• Особое внимание – к поверхностным сосудам
• Прикладывание холода

Ботулизм

Как проявляется

Методы коррекции

• Официальный поставщик препарата
• Для коррекции взрослых пациентов максимальная кумулятивная доза OnaБТА и IncoБТА не должна превышать 400 ЕД, для AboБТА – 30 ЕД на килограмм массы тела

Головная боль

Как проявляется

Мышечный спазм, вызванный инъекцией.

Чаще происходит после инъекций в область глабеллы, лба и masseter.

Методы коррекции

• Инъекции производятся в полностью расслабленном состоянии

Птоз века

Как проявляется

Во время коррекции глабеллярной области.

Возникает из-за диффузии препарата вследствие неправильной дозировки, большого объема, слишком глубоко или слишком низко расположенного места инъекции, индивидуальных анатомических особенностей.

Методы коррекции

• Рекомендуется сфотографировать положение век перед инъекцией.
• Птоз определяется как расстояние MRD менее 2,5 мм или асимметрия более 1 мм между глазами.
• Для предотвращения птоза век инъекция в область бокового корругатора выполняется поверхностно, только кончиком иглы.
• Рекомендуется стимуляция m. superior tarsal (мышца Мюллера) офтальмокаплями, 0,5% апраклонидина или нафазолина.
• Другой вариант – снизить активность сфинктера путем инъекции в предтарзальную часть m. orbicularis oculi.

Диплопия

Как проявляется

Слабость экстраокулярных мышц из-за диффузии препарата или неправильного выбора техники инъекции.

Методы коррекции

• Кончик иглы рекомендуется направлять от орбиты и располагать на расстоянии не менее 1 см от бокового края глазницы.
• Временная окклюзия пораженного глаза.

Дисфагия

Как проявляется

Вследствие введения БТА в платизму не по назначению для улучшения контура нижней трети лица.

Методы коррекции

Слабость при жевании

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Перед инъекцией рекомендуется пальпация и разметка лица при сжатых зубах. Линию проводят от угла рта до козелка. Все инъекции выполняются ниже этой линии.
• Если пациент жалуется на трудности с пережевыванием пищи, рекомендуется мягкая диета.

Ксеростомия (сухость во рту)

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Пилокарпина гидрохлорид для увеличения слюноотделения

Синдром сухого глаза

Как проявляется

Диффузия БТА в слезную железу.

Методы коррекции

• Инъекции в периорбитальную зону рекомендуется выполнять на 1 см латеральнее орбитального края

«Синдром гибкой шеи»

Как проявляется

Затруднение при попытке поднять голову из положения лежа на спине. Может быть вызвано передозировкой при инъекции в мышцы шеи или в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Методы коррекции

• Использование правильных доз и точное место инъекции
• Рекомендовано введение БТА только в верхнюю часть платизмы

Недостаточный эффект или усиление ранее существовавших морщин

Как проявляется

Недостаточная доза или неправильная техника введения, гиперактивностью интактных мышц.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

Асимметрия

Как проявляется

Введение токсина ниже верхнего края скуловой дуги или по боковым стенкам носа, диффузия препарата происходит в m. superioris alaeque nasi и levator labii superioris.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

«Брови Мефистофеля»

Как проявляется

Вследствие инъекции в m. corrugator, procerus и медиальные волокна orbicularis oculi.

Методы коррекции

• Медиальные инъекции следует проводить глубоко в мышцы-депрессоры брови, боковые инъекции – поверхностно и очень близко к брови
• Единственный способ исправить положение бровей – вводить препарат высоко латерально в область m. frontalis ближе к нижней части хвостика брови

Птоз бровей

Как проявляется

Методы коррекции

• Тщательный отбор пациентов
• БТА не следует вводить ближе, чем на 2 см от бровей
• Упражнения для мышц лица

Отек век

Как проявляется

При инъекциях в периорбитальную область. Может быть связан с венозным или лимфатическим застоем из-за снижения мышечного тонуса.

Методы коррекции

• Перед инъекцией следует спросить пациентов из группы риска по поводу отека нижних век по утрам
• В пограничных случаях доза БТА снижается, препарат вводится по латеральной границе орбитального края

Асимметрия при улыбке

Как проявляется

Может быть осложнением типа «гусиные лапки».

Методы коррекции

• Следует выполнять периорбитальные инъекции всегда над «скулами»

Асимметрия рта во время мимики

Как проявляется

В результате инъекции в depressor labii inferioris и depressor anguli oris.

Также из-за инъекции в подбородок.

Методы коррекции

• Инъекции следует выполнять на 0,5–1 см выше нижнего края подбородка и не ближе 1,5 см от нижней губы

Асимметричная улыбка

Как проявляется

В результате инъекции в m. masseter, если происходит односторонняя диффузия БТА в m. risorius.

Методы коррекции

• Рекомендуется вводить половину дозы БТА глубоко в m. masseter, а оставшуюся часть – по ее нижней границе

Выпячивание щеки во время жевания

Как проявляется

Случайный побочный эффект при гипертрофии жевательных мышц вследствие компенсаторного эффекта необработанной области.

Методы коррекции

• Следует провести дополнительную поверхностную коррекцию

Выводы

Ботулотоксин, несмотря на описанные нежелательные явления, имеет хороший профиль безопасности. Практически все осложнения обратимы и саморазрешаются. Для уменьшения риска осложнений необходимо учитывать анатомические особенности пациентов и анамнез и знать протоколы введения БТА.

Ботокс для лечения глаз

Первопроходцем фармакологического лечения косоглазия был Scott, экспериментировавший с инъекциями различных препаратов в глазодвигательные мышцы. В 1990 г. Применение ботулотоксина А было одобрено FDA. Ботулотоксин А (ВТХ-А) представляет собой высокомолекулярный протеин массой 150.000 дальтон. После внутримышечной инъекции токсин проникает и в нервные окончания и сохраняется там в течение от нескольких дней до недель, ингибирует выброс ацетилхолина, расщепляя SNAP-25, протеин, участвующий в процессах накопления и выброса нейротрансмиттеров везикул нервных окончаний, что приводит к слабости или параличу мышц, достигающего максимума в течение 3-5 дней после инъекции. Хотя (токсин) связывается необратимо, могут появляться внесинаптические ацетилхолиновые рецепторы. Нерв реиннервирует мышцу, что сопровождается обратным развитием паралича и, в конце концов, полным выздоровлением. Паралич глазодвигательных мышц обычно сохраняется от двух до восьми недель.

Механизм, благодаря которому после окончания парализующего эффекта ботулотоксина может сохраняться выравнивание, до конца не изучен. Согласно одной из теорий, если мышца-антагонист в течение какого-то времени остается в состоянии сокращения из-за ослабления мышцы, в которую выполнена инъекция, в ней разовьются структурные изменения, приводящие к ее укорочению и снижению ее эластичности (контрактура). С другой стороны, хемоденервированная мышца будет удлиняться при сокращении ее антагониста. Считается, что такое адаптационное изменение длинны мышцы происходит за счет увеличения или уменьшения числа саркомеров.

Было продемонстрировано, что изменения, вызываемые в глазодвигательных мышцах введением ботулотоксина, являются специфическими для имеющих отдельную иннервацию мышечных волокон мышц глазницы.

Предполагается, что специфичность мышечных волокон определяет перманентное действие введенного ботулотоксина А на статическое выравнивание глаза при сохранении кинематики саккад. Для развития перманентного выравнивания после введения ботулотоксина А при отдельных видах косоглазия также могут иметь значение сенсорные механизмы. Очевидно, что структурная теория (селективная атрофия волокон определенного типа) не является достаточным объяснением, поскольку у пациентов, жаловавшихся на двоение непосредственно после периорбитальных инъекций ботулотоксина А введения, перманентная диплопия наблюдается редко.

Лиофилизированный препарат поставляется во флаконах 100 IU и разводится не содержащим консервантов солевым раствором (введение 0,9% натрия хлорида) до дозы от 1 IU/0,1 мл до 12 IU/0,1 мл. Одна единица эквивалентна одной пятой летальной дозы крысы или 4 нг. Расчетная системная токсическая доза составляет 40 U/кг массы тела.

а) Методика инъекции ботулотоксина. Трансконъюнктивальную инъекцию ботулотоксина можно выполнять под контролем электромиографии (ЭМГ) или без него. Взрослым пациентам манипуляцию можно выполнять под местной анестезией; маленьким пациентам при выполнении инъекций необходима седация, а при использовании электромиографии — введение очень маленьких доз кетамина. При выполнении инъекции без применения электромиографии можно использовать севофлуоран, пропофол, кетамин или закись азота. При инъекциях под контролем электромиографии и без него наблюдаются сравнимые показатели эффективности и частота осложнений.

Мы выполняем большинство инъекций с использованием закрытой (транс)конъюнктивальной методики без ЭМГ-контроля. Другие авторы предпочитают выполнять инъекции под прямым визуальным контролем с помощью методики «открытого неба», но такой подход лишает метод введения ботулотоксина А некоторых преимуществ перед оперативным вмешательством (более короткое время анестезии, меньшее рубцевание, и т.д.).Мы приберегаем методику открытого неба для пациентов, уже перенесших обширные рецессии мышц. После установки векорасширителя глазное яблоко конъюнктивальным пинцетом поворачивается в сторону, противоположную мышце, в которую планируется инъекция. Определяется и жестко фиксируется зубчатым зажимом место прикрепления мышцы и через зафиксированное сухожилие проводится игла 25- или 27G срезом к склере на инсулиновом шприце. Затем глаз поворачивается в первичную позицию, и игла вводится до канюли. Вводится доза препарата и игла извлекается.

При ЭМГ-контроле специальная игла действует так же, как ЭМГ-электрод, подсоединенный к усилителю, преобразовывающему электрический сигнал от мышцы в звук. Игла вводится через конъюнктиву и проводится в мышце, пока не послышится характерный треск, подтверждающий, что игла находится в теле мышцы. Игла должна пройти в толще мышцы в заднем направлении и приблизиться к месту входа нерва.

Применяемые дозы различаются, большинство авторов рекомендует от 1,25 до 7,5 IU на мышцу в объеме растворителя от 0,05 до 0,15 мл на мышцу.

Инъекция ботулотоксина А под ЭМГ-контролем.

б) Показания для инъекции ботулотоксина при косоглазии. В настоящее время наиболее часто встречающиеся показания — это инфантильная эзотропия с маленьким или умеренным отклонением, приобретенные параличи нервов в острой фазе, постоперационные резидуальные девиации и рестриктивные состояния, например тиреоидное косоглазие и синдром Duane. Ниже перечислены состояния, при которых ботулотоксин А в настоящее время применяется наиболее часто. К сожалению, большинство исследований, подтверждающих или отрицающих эффективность ботулотоксина А в качестве альтернативы хирургическому лечению методологически не соответствуют строгим критериям доказательной медицины.

Часто встречающиеся современные показания к введению ботулотоксина А:
• Инфантильная эзотропия при отсутствии вертикальной девиации, ослабленное или отсутствующее сокращение у пациентов младше 2-3 лет.
• Приобретенная эзотропия менее 30 пр. дптр.
• Остаточная эзотропия 30 пр. дптр. в результате хирургических операций успех достигнут в 69% по сравнению с 36% после применения ботулотоксина (отношение рисков 1,95,95% ДИ 1,53-2,49).

Четко задокументировано соотношение угла косоглазия и эффективности ботулотоксина А. В исследованиях, не включающих в себя необходимые стратификацию и анализ влияющих на результаты факторов, невозможно показать реальную эффективность ботулотоксина А. При прогнозировании, у кого из пациентов этот метод лечения будет эффективным, также могут играть важную роль и другие возможные взаимодействия и сопутствующие факторы, такие как сенсорный статус, возраст и длительность существования девиации. Малое количество рандомизированных клинических исследований и хорошо организованных проспективных исследований ограничивают наши знания о том, у каких пациентов ботулотоксин А будет наиболее эффективен.

Для лечения экзотропии и вертикальных девиаций ботулотоксин А применяется реже. Некоторые врачи применяют его при резидуальной экзотропии Сравнение эффективности хирургического вмешательства и ботокса (ботулотоксина А) по углу девиации.
Угол девиации до лечения статистически связан с успешным результатом лечения только в группе пациентов, получавших ботулотоксин А (средний угол в группе успешно пролеченных пациентов составлял 35,2 пр. дптр. по сравнению с 41,6 пр. дптр. в группе неудачных исходов, р 30 пр. дптр. после выполнения хирургического лечения успех достигался в 69% случаев по сравнению с 36% после введения ботулотоксина (отношение шансов 1,95, 95% ДИ 1,53-2,49). а — Инъекция ботулотоксина А через конъюнктиву.
б — Инъекция ботулотоксина А методом открытого неба. Инъекция ботулотоксина А с помощью пинцета Mendonca. Экзотропия, птоз и субконъюнктивальное кровоизлияние,
часто наблюдаемые после инъекции ботулотоксина А.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021