Ботокс для детей при спастической форме ДЦП (диспорт)
ДЦП (детский церебральный паралич, МКБ-10 G80) — это нарушение движений и равновесия, вызванное повреждением головного мозга плода или ребёнка до 1 года. Относится к неизлечимым заболеваниям нервной системы, при котором сохраняется разум, проявляется по мере роста ребёнка. Первые симптомы проявляются в отставании развития ребёнка. Большинство больных ДЦП поздно начинают переворачиваться, садиться, не могут полноценно ходить.
Мы проводим лечение ДЦП ботулотоксином А (далее ботокс) у детей и взрослых в Киеве, Осессе. Согласно современным исследованиям, при спастической форме ДЦП применение Ботокса входит в перечень основных методов лечения.
Диагноз можно поставить не ранее 1 года, в некоторых странах ДЦП не ставят до 3-х лет в связи с затруднительной диагностикой и отслеживанием динамики развития ребёнка. В мировой медицине принято считать что если ребёнок самостоятельно не научится ходить до 4-4,5 лет, он не сможет это делать в дальнейшем и будет вынужден передвигаться с помощью инвалидной коляски или посторонней помощи. На фоне неврологических нарушений развивается значительная патология суставов и позвоночника не позволяющая выдерживать вес тела, а нервная система не склонна к развитию.
Максимальный пик развития ребёнка больного ДЦП наступает к 7-8 годам. Важное значение имеет сохранение функции в дальнейшем.
Согласно европейским исследованиям, Ботулотоксин А при спастичности должен применяться обязательно. Метод относится к группе А — это неопровержимое доказательство эффективности, основной метод лечения. Я глубоко убежден в том, что если мы не применяем ботулотоксин А при спастичности — значит лечение проводится не правильно. Фактически, препарат нужно вводить при первых симптомах спастичности, иногда даже в возрасте до 2-х лет, если нет других противопоказаний.
Накоплен значительный опыт доказывающий положительное влияние на качество ходьбы и отсутствие негативного влияния в дальнейшем.
Когда стоит начинать проводить ботокс при ДЦП в Киеве
Применять ботокс следует при первом обнаружении спастичности. Европейский Консенсус рекомендует проводить ботулинотерапию с 2-х лет. Родителям следует начинать лечение не позднее 2-5 лет. Чем раньше начато лечение, тем лучше результатов мы сможем достичь, избежать контрактур и улучшить прогноз болезни. Не стоит ждать 10-12 лет для начала лечения, это ухудшает прогнозы лечения и исход болезни. 
В долгосрочной перспективе применение ботокса с 6 лет почти в 2 раза снижает вероятность патологии суставов и позвоночника, и в 6 раз если применять с 2-х лет. Применение ботокса не всегда уберегает больного от ортопедической операций но оказывает максимально возможное положительное влияние, снижает риски в периоды интенсивного роста. Чем раньше применяется ботокс при ДЦП, тем лучше.
На графике указаны сроки ботулинотерипии оранжевым цветом.
Американская академия неврологии и Общества детской неврологии проведя значительные исследования с самым высоким классом доказательности сделали следующие выводы: инъекции ботокса в нижние и верхние конечности являются эффективным методом лечения спастичности. Инъекции ботокса детям при ДЦП считаются однозначно безопасными и крайне редко могут вызывать мышечную слабость.
На какие эффекты следует рассчитывать
Результаты от введения ботокса можно разделить на кратковременные и долгосрочные.
Кратковременные результаты (сразу после введения первой инъекции): снижение спастичности, увеличение объема движений конечности, улучшение растяжимости мышцы, улучшение походки (первое время он ухудшается), улучшение положения в статическом напряжении, уменьшение болей, меняется центр тяжести, уменьшение эквинуса и улучшение опоры на всю стопу.
Первое время патерн походки ухудшается, но потом он значительно улучшается. Примерно в 30% случаев ребёнку приходится заново учиться ходить правильно. Изменяя свои привычки и меняя центр тяжести (диспраксия) ребёнок учится новым привычкам в течении первого месяца.
Долгосрочные результаты, после регулярного введения ботокса: улучшение физической активности, профилактика образования контрактур, снижение патологии суставов и позвоночника, уменьшение частоты эквинуса, появление опорной функции на пятку.
Довольно часто после проведения лечения ботоксом на поздних стадиях, требуется гипсование голеностопных суставов ниже колена.
Как часто нужно вводить в Киеве ботокс при ДЦП
Согласно современным данным, повторять введение ботокса нужно при первых симптомах увеличения спастичности, но не раньше чем через 3 мес от введения максимальной дозы для ребёнка и не более 1 года после введения последней. Части больным требуются инъекции каждых 3-4 месяца, остальным достаточно 1 раз в год. Это обусловлено прогнозом дальнейшего укорочения мышц.
Результаты применения ботокса при ДЦП:
- При легкой степени улучшение походки;
- Улучшение показателей реабилитации;
- Уменьшение ортопедических осложнений;
- Улучшение качества жизни даже при самых тяжелых степенях ДЦП;
По расчетам, максимальная доза ботокса для человека весом 75 кг составляет 4500 ед, что должно привести к ботулизму. Согласно номам, безлопастная дозировка для ребёнка по международным нормам до 16 единиц на килограмм.
- Возраст до 2-х лет
- Миастения и подобные заболевания
- Беременность и кормление грудью
- Нейромышечные заболевания
- Гиперсенситивность
- Кожные заболевания в местах инъекции
- Индивидуальная непереносимость
- Острые соматические состояния
- Психические расстройства в отношении данной процедуры
Процедура не требует предварительной подготовки или специальных анализов.
Мифы про ботокс
Ботокс не токсичный. Ботокс не обладает токсичностью, а механизм действия основан на блокировании передачи нейромедиаторов в мышце.
Ботокс не сажает почки. Ботокс не метаболизирует в почках, печени или других органах, не выводится и не определяется в моче. Исследования проводимые десятилетиями на взрослых и детях не обнаружили взаимодействия с почками.
Уколы ботоксом не снижает иммунитет. Препараты не оказывают влияния на иммунную систему, после введения в мышцу действуют исключительно на мышечные волокна и не распространяются далее. Мышцы не участвуют в формировании иммунитета.
Ботокс не вызывает атрофию. Исследования по данному вопросу проводились неоднократно и гистологически было подтверждено отсутствие большей атрофии в сравнении с другими спастичными мышцами.
Ботокс не вызывает зависимости. К ботоксу не формируется зависимость или привыкание, это простое вещество не влияющее привыкание. Регулярность приема необходима для увеличения суммарного эффекта.
Побочные эффекты
Ботулотоксин А должен вводится опытным врачом, дозировка рассчитывается индивидуально на мышцу и не превышая суммарной дозы на ребенка. Абсолютно безопасной дозировкой считается 16 единиц на 1 килограмм веса ребенка. Особое внимание следует обратить на транспортировку и хранение препарата, Ботокс хранится при низких температурах до его введения.
При соблюдении техники введения, транспортировки, пациенту гарантирован хороший результат с минимальными рисками для здоровья. После первого применения, 30% больным ДЦП нужно заново учиться правильно ходить в течении 1 месяца.
Согласно инструкции, возможные побочные эффекты: боль в конечностях, фарингит (8%); слабость мышц приводящая к травмам (7%). Фарингит, бронхит, лихорадка, вирусные инфекции, ринит, инфекции верхних дыхательных путей, кашель, рвота (1-5%).
Согласно исследованию Safety of botulinum toxin A in children. Toxins. ISSN 2072-6651 у трети больных наблюдается болезненность в местах инъекций, отек которые проходят в течении 1-2 дней, у 4% наблюдается локальная слабость в месте инъекции которая проходит в течении 1-2 месяцев.
Другие редкие осложнения при регулярных уколах ботокса детям на протяжении 13 лет: слабость в нескольких группах мышц (0,43%), гипертония/дистония (0,21%), нарушение глотания/речи (0,36%), нарушение мочеиспускания (0,22%), боль (0,22%), потливость (0,07%), нарушение сна (0,07%), слюнотечение (0,07%), другие (не более 1-2%).
Согласно исследованиям Elsevier побочные эффекты у детей с рождения до 2-х лет проявлялись не чаше 0,19%.
Статья подготовлена Игнатьевым Радионом Геннадиевичем. Практикующим врачом неврологом, квалифицированным специалистом ботулинотерапии.
Вопросы про ботулинотерапию при ДЦП
1. Для чего при ДЦП применяют ботулинотерапию?
Основной целью применения ботулинотерапии является снижение патологического тонуса (спастики) мышц рук и ног, облегчение проведения реабилитационных процедур и ухода за ребёнком, профилактика контрактур. Ботулотоксин следует применять как часть комплексной программы лечения детей с церебральным параличом для коррекции патологического тонуса мышц и улучшения двигательной активности ребенка. Сами инъекции не обеспечивают освоения ребёнком новых движений, но значительно облегчают проведение других методов реабилитации и в ряде случаев оказываются решающим толчком к переходу на следующий уровень двигательных возможностей. В связи с этим важным условием достижения оптимального эффекта ботулинотерапии является её включение в продуманную комплексную реабилитационную программу.
2. Что удаётся достичь при использовании ботулинотерапии в комплексной реабилитации пациентов с ДЦП?
— увеличение объема движений, улучшение функции конечностей;
— улучшение переносимости ребёнком реабилитационных мероприятий (массажа, ЛФК), повышение их эффективности;
— уменьшения боли и дискомфорта;
— улучшение самообслуживания;
— устранение косметического дефекта в спастичной конечности;
— облегчение ортезирования и улучшение переносимости ортезов;
— улучшение роста мышц и предотвращение укорочения и деформации конечности;
— предотвращение контрактур;
— отсрочка хирургических операций до достижения ребёнком конечного роста, уменьшение объёма будущего оперативного лечения, облегчение послеоперационного периода.
3. Как действует ботулотоксин на организм?
Ботулотоксин – это природный токсин, его получают путем тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры Clostridium botulinum. В мышцах ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах мышечных волокон и в нервно-мышечных веретенах, в результате происходит блокада нервно-мышечной передачи. Рецепторы к ацетилхолину находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях. То есть, под влиянием ботулинотоксина происходит подавление активности мышечных веретен, что способствует не только расслаблению спастической мышцы, но и уменьшению обратных патологических импульсов от спастической мышцы к головному мозгу, а также снижению болевого синдрома. При этом ботулотоксин действует только на периферии – в месте его введения. Очень крупные размеры молекулы токсина и её быстрое связывание с нервно-мышечными синапсами не позволяют ей активно распространяться за пределы мышцы.
4. Как быстро проявляется эффект от ботулинотерапии?
Действие препарата развивается в течение первых 3-4 дней после инъекции и достигает максимальной выраженности через 10-14 дней. Общий результат от проведения ботулинотерапии и реабилитационных мероприятий оптимально оценивать не раньше чем через 2 недели.
5. Как долго сохраняется действие препарата?
Эффект препарата зависит от многих показателей, таких как: спастичность мышц, дозы введенного препарата, точность попадания препарата в целевую мышцу, последующие реабилитационные мероприятия. Средние показатели продолжительности действия препарата для нижних конечностей — 3-5 месяцев, для верхних конечностей – 4-8 мес. В ряде случаев эффект сохраняется до 1 года и более. Однако даже после завершения действия ботулотоксина спастичность мышц не всегда достигает прежнего уровня, чаще всего удается сохранить достигнутый функциональный эффект за счёт последующего проведения реабилитационных мероприятий.
6. Сколько раз и как часто можно повторять ботулинотерапию?
Инъекции ботулотоксина повторяют столько раз, сколько они демонстрируют свою эффективность. Во избежание формирования невосприимчивости организма к препарату (привыкания) инъекции проводят с интервалом не менее 3 месяцев.
7. Какие существуют противопоказания для проведения ботулинотерапии?
В России ботулинотерапия для детей разрешена с 2х лет. Основными заболевания, при которых противопоказано введение ботулинического токсина, являются: миастения, воспалительный процесс в месте инъекции, беременность, сведения о предшествующих аллергических реакциях на препарат. Относительным противопоказанием является наличие контрактур в суставах, соседних с инъецируемой мышцей. При фиксированных контрактурах даже при максимальном расслаблении спастичных мышц с помощью ботулинотерапии останутся двигательные нарушения, связанные со структурными изменениями в суставах. Раннее начало ботулинотерапии – один из основных способов профилактики контрактур при спастичности.
При наличии у ребенка катаральных явлений, острой респираторной инфекции или любой сопутствующей инфекции, либо если отмечалось повышение температуры в течение предыдущих двух недель, необходимо сообщить об этом врачу. В этом случае необходимо отложить проведение ботулинотерапии до полного выздоровления с целью уменьшения иммунной нагрузки и достижения оптимального результата.
8. Что нельзя делать после инъекции ботулинического токсина?
Привычный режим дня не должен меняться в день инъекции. В этот же день после ботулинотерапии ребенка можно купать под душем, играть, гулять, общаться с другими детьми, принимать ранее назначенные препараты. В первый день после инъекции ребенок может быть вялым, капризным, иногда непродолжительно повышается температура (в пределах 37,2-37,5 °), об этом необходимо сообщить врачу. В течение 2-х недель после проведенной ботулинотерапии, не рекомендуется проводить локальные тепловые процедуры на места инъекций (аппликации парафина, озокерита и т.п. на мышцы, в которые вводился препарат), это может привести к снижению продолжительности действия препарата.
9. Как часто проводятся инъекции ботулинического токсина?
Минимальный срок между повторными инъекциями составляет 12 недель. Проводить ботулинотерапию чаще не рекомендуется в связи с риском развития резистентности (невосприимчивости) к препарату. Препарат является биологически активным, в организме происходит выработка антител для его нейтрализации. За 12 недель образовавшиеся антитела успевают удалиться из организма и не влияют на эффективность повторных инъекций.
10. Насколько болезненно введение препарата для ребенка?
Для инъекций используют тонкие иглы (как в инсулиновых шприцах, но несколько длиннее). Глубина введения иглы определяется толщиной и глубиной инъецируемой мышцы. Неприятные ощущения укола связаны не столько с действием препарата, сколько из-за непривычных мест для инъекций. Кроме того, инъекция в спастичную мышцу несколько больнее, чем в здоровую и расслабленную.
11. Как узнать, в какие мышцы и в какой дозировке был введен препарат?
После проведенной ботулинотерапии родителям на руки обязательно должен выдаваться протокол процедуры с подробным перечнем инъецированных мышц, доз, названия и разведения препарата. Эта крайне важно для того, чтобы при повторных осмотрах ребенка врач мог определить эффективность проведенного лечения, при необходимости откорректировать дозы и планировать дальнейшее лечение. Также при использовании методов контроля точности инъекций (УЗИ, электромиография и др.), седации, наркоза, это должно быть отражено в предоставленном протоколе.