Обзор нежелательных явлений в ботулинотерапии

В августе 2020 года научный журнал Journal of Cosmetic Dermatology опубликовал актуальную статью-обзор по этой теме. Авторы – известные врачи Марина Ландау, Фирас аль-Ниами, Марк Нестор и Ада Альмейра – описали все известные на сегодняшний день осложнения в ботулинотерапии 1 .

Мы внимательно ознакомились с несколькими статьями по теме 2 и объединили информацию в удобный формат, а еще попросили отечественных врачей, имеющих большой клинический опыт работы с ботулотоксином, прокомментировать отдельные случаи.

Реакция в месте инъекции

Как проявляется

Боль, отек, гематомы, синяки, аллергические реакции, гранулематоз.

Методы коррекции

• Использование иглы малого калибра
• Особое внимание – к поверхностным сосудам
• Прикладывание холода

Ботулизм

Как проявляется

Методы коррекции

• Официальный поставщик препарата
• Для коррекции взрослых пациентов максимальная кумулятивная доза OnaБТА и IncoБТА не должна превышать 400 ЕД, для AboБТА – 30 ЕД на килограмм массы тела

Головная боль

Как проявляется

Мышечный спазм, вызванный инъекцией.

Чаще происходит после инъекций в область глабеллы, лба и masseter.

Методы коррекции

• Инъекции производятся в полностью расслабленном состоянии

Птоз века

Как проявляется

Во время коррекции глабеллярной области.

Возникает из-за диффузии препарата вследствие неправильной дозировки, большого объема, слишком глубоко или слишком низко расположенного места инъекции, индивидуальных анатомических особенностей.

Методы коррекции

• Рекомендуется сфотографировать положение век перед инъекцией.
• Птоз определяется как расстояние MRD менее 2,5 мм или асимметрия более 1 мм между глазами.
• Для предотвращения птоза век инъекция в область бокового корругатора выполняется поверхностно, только кончиком иглы.
• Рекомендуется стимуляция m. superior tarsal (мышца Мюллера) офтальмокаплями, 0,5% апраклонидина или нафазолина.
• Другой вариант – снизить активность сфинктера путем инъекции в предтарзальную часть m. orbicularis oculi.

Диплопия

Как проявляется

Слабость экстраокулярных мышц из-за диффузии препарата или неправильного выбора техники инъекции.

Методы коррекции

• Кончик иглы рекомендуется направлять от орбиты и располагать на расстоянии не менее 1 см от бокового края глазницы.
• Временная окклюзия пораженного глаза.

Дисфагия

Как проявляется

Вследствие введения БТА в платизму не по назначению для улучшения контура нижней трети лица.

Методы коррекции

Слабость при жевании

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Перед инъекцией рекомендуется пальпация и разметка лица при сжатых зубах. Линию проводят от угла рта до козелка. Все инъекции выполняются ниже этой линии.
• Если пациент жалуется на трудности с пережевыванием пищи, рекомендуется мягкая диета.

Ксеростомия (сухость во рту)

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Пилокарпина гидрохлорид для увеличения слюноотделения

Синдром сухого глаза

Как проявляется

Диффузия БТА в слезную железу.

Методы коррекции

• Инъекции в периорбитальную зону рекомендуется выполнять на 1 см латеральнее орбитального края

«Синдром гибкой шеи»

Как проявляется

Затруднение при попытке поднять голову из положения лежа на спине. Может быть вызвано передозировкой при инъекции в мышцы шеи или в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Методы коррекции

• Использование правильных доз и точное место инъекции
• Рекомендовано введение БТА только в верхнюю часть платизмы

Недостаточный эффект или усиление ранее существовавших морщин

Как проявляется

Недостаточная доза или неправильная техника введения, гиперактивностью интактных мышц.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

Асимметрия

Как проявляется

Введение токсина ниже верхнего края скуловой дуги или по боковым стенкам носа, диффузия препарата происходит в m. superioris alaeque nasi и levator labii superioris.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

«Брови Мефистофеля»

Как проявляется

Вследствие инъекции в m. corrugator, procerus и медиальные волокна orbicularis oculi.

Методы коррекции

• Медиальные инъекции следует проводить глубоко в мышцы-депрессоры брови, боковые инъекции – поверхностно и очень близко к брови
• Единственный способ исправить положение бровей – вводить препарат высоко латерально в область m. frontalis ближе к нижней части хвостика брови

Птоз бровей

Как проявляется

Методы коррекции

• Тщательный отбор пациентов
• БТА не следует вводить ближе, чем на 2 см от бровей
• Упражнения для мышц лица

Отек век

Как проявляется

При инъекциях в периорбитальную область. Может быть связан с венозным или лимфатическим застоем из-за снижения мышечного тонуса.

Методы коррекции

• Перед инъекцией следует спросить пациентов из группы риска по поводу отека нижних век по утрам
• В пограничных случаях доза БТА снижается, препарат вводится по латеральной границе орбитального края

Асимметрия при улыбке

Как проявляется

Может быть осложнением типа «гусиные лапки».

Методы коррекции

• Следует выполнять периорбитальные инъекции всегда над «скулами»

Асимметрия рта во время мимики

Как проявляется

В результате инъекции в depressor labii inferioris и depressor anguli oris.

Также из-за инъекции в подбородок.

Методы коррекции

• Инъекции следует выполнять на 0,5–1 см выше нижнего края подбородка и не ближе 1,5 см от нижней губы

Асимметричная улыбка

Как проявляется

В результате инъекции в m. masseter, если происходит односторонняя диффузия БТА в m. risorius.

Методы коррекции

• Рекомендуется вводить половину дозы БТА глубоко в m. masseter, а оставшуюся часть – по ее нижней границе

Выпячивание щеки во время жевания

Как проявляется

Случайный побочный эффект при гипертрофии жевательных мышц вследствие компенсаторного эффекта необработанной области.

Методы коррекции

• Следует провести дополнительную поверхностную коррекцию

Выводы

Ботулотоксин, несмотря на описанные нежелательные явления, имеет хороший профиль безопасности. Практически все осложнения обратимы и саморазрешаются. Для уменьшения риска осложнений необходимо учитывать анатомические особенности пациентов и анамнез и знать протоколы введения БТА.

Ботокс: что нужно знать, прежде чем принимать решение

Ботокс — это торговая марка, за которой стоит богатейшая индустрия. Ее мировой оборот к 2024 году, по оценкам производителей, превысит отметку в $4,5 млрд. По данным Американского общества пластических хирургов, количество процедур с применением ботулинического токсина типа А среди людей в возрасте 20–29 лет за последние десять лет увеличилось на 28% [1]. Разбираемся, какие риски сопряжены с ботоксом.

Текст проверила врач-косметолог Виктория Алексеева

Каковы косметические и лекарственные эффекты от ботокса

Ботокс получают при помощи бактерии Clostridium botulinum. Она вырабатывает несколько токсинов, которые в процессе производства лекарственного препарата инактивируются. В результате остается действующее вещество — ботулотоксин типа А.

Ботокс официально зарегистрирован в 98 странах мира. Его применяют при лечении неврологических заболеваний, гипергидроза (повышенного потоотделения), косоглазия, а также для косметических процедур. В последнем случае его дозы значительно ниже. Ботулотоксин типа А обратимо блокирует нервно-мышечную передачу, что предотвращает сокращение мышц, «разглаживая» морщины. Однако пациенту стоит понимать, что его мимика и внешность в связи с этим могут измениться.

В 2002 году США управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило применение ботокса для косметических целей. Применять его можно, чтобы избавиться от морщин в области лба, межбровной области и периорбитальной зоне, т.е. области вокруг глаз [2].

Что касается нижней части лица, о ней до сих пор ведутся споры. В России есть косметологи, которые работают и с этой областью, однако на сайте межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии можно найти предупреждение: «Коррекция морщин в районе рта может быть связана с риском развития нежелательной слабости мышц, нарушения улыбки и артикуляции и на практике применяется гораздо реже, чем коррекция верхней половины лица» [3].

Что нужно знать перед процедурой

Проводить инъекции должен специалист, имеющий сертификат по неврологии, косметологии или пластической хирургии, прошедший обучение по применению препарата. Он обязательно расспросит пациента о состоянии его здоровья и узнает, какие лекарства тот принимает. Важно понимать, что инъекции ботокса нежелательно проводить на фоне приема препаратов-антикоагулянтов, способствующих разжижению крови. Отдельные виды антибиотиков влияют на нервно-мышечную передачу и могут изменять эффект процедуры.

Противопоказания для применения ботокса

Также существует ряд ограничений, которые касаются здоровья пациента. Проводить инъекции ботокса запрещено при следующих состояниях:

• инфекционные заболевания в острой фазе;
• обострения болезней гепатобилиарной системы (печень, поджелудочная железа, желчевыводящие органы), а также дыхательной, мочевыделительной или пищеварительной систем, как в случае недавно приобретенных заболеваний, так и хронических.
• болезни кровеносной системы, плохая свертываемость крови;
• нарушения в работе эндокринной системы, хроническая печеночная или почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность;
• сильная близорукость;
• общее негативное состояние, слабость, усталость;
• повышенная чувствительность в анамнезе к любому компоненту препарата;
• воспалительные процессы в месте предполагаемой инъекции;
• беременность и период лактации.

Делать уколы можно только после завершения периода лактации. Также врач обязан предупредить пациента о побочных эффектах. Большинство из них, такие как гематомы, отеки, головная боль и общая слабость обычно носят временный характер и должны исчезнуть в течение нескольких дней. Есть и те, которые длятся несколько недель и исчезают по мере того, как токсин ослабляет свое действие. Сюда относят — асимметрию, опущенные веки. В редких случаях могут развиться симптомы ботулизма. Если пациенту трудно говорить, глотать, дышать и у него начинаются проблемы со зрением, ему немедленно нужно обратиться ко врачу. Не стоит забывать, что в больших дозах ботулотоксин способно вызвать опасную для жизни форму пищевого отравления.

Как влияет ботокс на организм в долгосрочной перспективе

Действие препарата в среднем длится от трех до шести месяцев и зависит от индивидуальных особенностей пациента. Повышенная мимическая активность и стресс уменьшают действие ботулотоксина. Также важно соблюдать рекомендации после процедуры: первое время противопоказано находиться на солнце, перегреваться, употреблять алкоголь. При блокировке определенной группы мышц, например, лба, нагрузка переходит на соседние участки лица, где начнут появляться новые морщины.

Некоторые пациенты не реагируют на инъекции ботокса. В 1–5% случаев при повторных процедурах формируются антитела.

На данный момент обширных исследований о влиянии препарата на самочувствие в течение длительного промежутка времени не проводилось.

Комментарии экспертов

Виктория Алексеева, врач-косметолог

Все инъекции ботулотоксина типа А необходимо делать строго по показаниям, так как это лекарственный препарат. Его применяют, например, для облегчения симптомов хронической мигрени, для временной коррекции внешнего вида морщин верхней трети лица (у взрослых пациентов), а также при следующих диагнозах:

• блефароспазм (спазм вызывает непроизвольное моргание);
• гемифациальный спазм (приступы сокращений мышц лица);
• цервикальная дистония (спастическая кривошея), патологическое напряжение мышц шеи, которое приводит к неправильному, нестандартному положению головы;
• страбизм (косоглазие);
• дисфункция мочевого пузыря.

Делать инъекции ботокса молодым людям в профилактических целях можно только при повышенной мимической активности. Если человек собирается сделать подобную процедуру, советую прислушаться к рекомендациям друзей, у которых выполнена удачная коррекция. Если консультация доктора (сертифицированного специалиста) и его внешний вид вызывают у вас симпатию, то стоит попробовать сделать инъекцию.

Оптимальным результатом после этих коррекций должно быть естественное лицо и небольшая мимическая активность. При полном отсутствии мимики можно подумать, что человек чересчур увлекается процедурами с ботулотоксином и филлерами.

Чтобы избежать неприятностей, связанных как с внешним видом, так и со здоровьем, обращаться лучше к грамотному специалисту, дипломированному врачу, который даст не только советы по эстетике, но и внимательно отнесется к здоровью пациента. Делать подобные процедуры дома без подготовки небезопасно.

Александр Куваев, психолог

Страх потери молодости корнями уходит в нашу потребность нравиться. Большинство из нас хочет получать условные «лайки». И чем больше человек в себе не уверен, тем больше ему необходимо такое социальное одобрение. Первые признаки неприятия себя можно наблюдать еще в детстве, когда у ребенка не было уверенности, что его любили и принимали родители, а точнее, родитель противоположного пола.

Допустим, девочку постоянно критикует отец, и вот она вырастает. У нее в голове живет папа, который ее не принимает, который ее не любит, не признает такой, какая она есть. И она всю жизнь пытается получить его одобрение и любовь, стремится стать красивой, хорошей. Образ отца, который ее отвергает, она подсознательно проецирует на остальных мужчин. Ее должны постоянно любить, ее должны постоянно выделять, ей должны восхищаться.

Конечно же, страх старости — это страх стать непривлекательной, значит стать ненужной, значит потерять любовь. Бывает, женщины ошибочно полагают, что единственное, что у них есть — это внешность. При этом они обесценивают другие свои качества: ум, эмпатию, способность любить.

Проблема в том, что, получив психологические травмы, человек закрывается. Он больше никому не хочет показывать, что он чувствует, и надевает психологические маски: весельчака, стервы, сноба. И если человек слишком увлекается трансформацией собственной внешности, то фактически формирует физическую маску, за которой сложно прочитать его эмоции. Да, может быть, на фото или при взгляде в зеркало он себе кажется привлекательнее. Но мы ведь не ходим все время со статичным лицом. Особенно когда разговариваем. И таким образом, пытаясь привлечь к себе больше внимания, можно, наоборот, оттолкнуть людей. Ведь гораздо сложнее общаться с человеком, не считывая его мимику.