Обзор нежелательных явлений в ботулинотерапии

В августе 2020 года научный журнал Journal of Cosmetic Dermatology опубликовал актуальную статью-обзор по этой теме. Авторы – известные врачи Марина Ландау, Фирас аль-Ниами, Марк Нестор и Ада Альмейра – описали все известные на сегодняшний день осложнения в ботулинотерапии 1 .

Мы внимательно ознакомились с несколькими статьями по теме 2 и объединили информацию в удобный формат, а еще попросили отечественных врачей, имеющих большой клинический опыт работы с ботулотоксином, прокомментировать отдельные случаи.

Реакция в месте инъекции

Как проявляется

Боль, отек, гематомы, синяки, аллергические реакции, гранулематоз.

Методы коррекции

• Использование иглы малого калибра
• Особое внимание – к поверхностным сосудам
• Прикладывание холода

Ботулизм

Как проявляется

Методы коррекции

• Официальный поставщик препарата
• Для коррекции взрослых пациентов максимальная кумулятивная доза OnaБТА и IncoБТА не должна превышать 400 ЕД, для AboБТА – 30 ЕД на килограмм массы тела

Головная боль

Как проявляется

Мышечный спазм, вызванный инъекцией.

Чаще происходит после инъекций в область глабеллы, лба и masseter.

Методы коррекции

• Инъекции производятся в полностью расслабленном состоянии

Птоз века

Как проявляется

Во время коррекции глабеллярной области.

Возникает из-за диффузии препарата вследствие неправильной дозировки, большого объема, слишком глубоко или слишком низко расположенного места инъекции, индивидуальных анатомических особенностей.

Методы коррекции

• Рекомендуется сфотографировать положение век перед инъекцией.
• Птоз определяется как расстояние MRD менее 2,5 мм или асимметрия более 1 мм между глазами.
• Для предотвращения птоза век инъекция в область бокового корругатора выполняется поверхностно, только кончиком иглы.
• Рекомендуется стимуляция m. superior tarsal (мышца Мюллера) офтальмокаплями, 0,5% апраклонидина или нафазолина.
• Другой вариант – снизить активность сфинктера путем инъекции в предтарзальную часть m. orbicularis oculi.

Диплопия

Как проявляется

Слабость экстраокулярных мышц из-за диффузии препарата или неправильного выбора техники инъекции.

Методы коррекции

• Кончик иглы рекомендуется направлять от орбиты и располагать на расстоянии не менее 1 см от бокового края глазницы.
• Временная окклюзия пораженного глаза.

Дисфагия

Как проявляется

Вследствие введения БТА в платизму не по назначению для улучшения контура нижней трети лица.

Методы коррекции

Слабость при жевании

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Перед инъекцией рекомендуется пальпация и разметка лица при сжатых зубах. Линию проводят от угла рта до козелка. Все инъекции выполняются ниже этой линии.
• Если пациент жалуется на трудности с пережевыванием пищи, рекомендуется мягкая диета.

Ксеростомия (сухость во рту)

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Пилокарпина гидрохлорид для увеличения слюноотделения

Синдром сухого глаза

Как проявляется

Диффузия БТА в слезную железу.

Методы коррекции

• Инъекции в периорбитальную зону рекомендуется выполнять на 1 см латеральнее орбитального края

«Синдром гибкой шеи»

Как проявляется

Затруднение при попытке поднять голову из положения лежа на спине. Может быть вызвано передозировкой при инъекции в мышцы шеи или в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Методы коррекции

• Использование правильных доз и точное место инъекции
• Рекомендовано введение БТА только в верхнюю часть платизмы

Недостаточный эффект или усиление ранее существовавших морщин

Как проявляется

Недостаточная доза или неправильная техника введения, гиперактивностью интактных мышц.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

Асимметрия

Как проявляется

Введение токсина ниже верхнего края скуловой дуги или по боковым стенкам носа, диффузия препарата происходит в m. superioris alaeque nasi и levator labii superioris.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

«Брови Мефистофеля»

Как проявляется

Вследствие инъекции в m. corrugator, procerus и медиальные волокна orbicularis oculi.

Методы коррекции

• Медиальные инъекции следует проводить глубоко в мышцы-депрессоры брови, боковые инъекции – поверхностно и очень близко к брови
• Единственный способ исправить положение бровей – вводить препарат высоко латерально в область m. frontalis ближе к нижней части хвостика брови

Птоз бровей

Как проявляется

Методы коррекции

• Тщательный отбор пациентов
• БТА не следует вводить ближе, чем на 2 см от бровей
• Упражнения для мышц лица

Отек век

Как проявляется

При инъекциях в периорбитальную область. Может быть связан с венозным или лимфатическим застоем из-за снижения мышечного тонуса.

Методы коррекции

• Перед инъекцией следует спросить пациентов из группы риска по поводу отека нижних век по утрам
• В пограничных случаях доза БТА снижается, препарат вводится по латеральной границе орбитального края

Асимметрия при улыбке

Как проявляется

Может быть осложнением типа «гусиные лапки».

Методы коррекции

• Следует выполнять периорбитальные инъекции всегда над «скулами»

Асимметрия рта во время мимики

Как проявляется

В результате инъекции в depressor labii inferioris и depressor anguli oris.

Также из-за инъекции в подбородок.

Методы коррекции

• Инъекции следует выполнять на 0,5–1 см выше нижнего края подбородка и не ближе 1,5 см от нижней губы

Асимметричная улыбка

Как проявляется

В результате инъекции в m. masseter, если происходит односторонняя диффузия БТА в m. risorius.

Методы коррекции

• Рекомендуется вводить половину дозы БТА глубоко в m. masseter, а оставшуюся часть – по ее нижней границе

Выпячивание щеки во время жевания

Как проявляется

Случайный побочный эффект при гипертрофии жевательных мышц вследствие компенсаторного эффекта необработанной области.

Методы коррекции

• Следует провести дополнительную поверхностную коррекцию

Выводы

Ботулотоксин, несмотря на описанные нежелательные явления, имеет хороший профиль безопасности. Практически все осложнения обратимы и саморазрешаются. Для уменьшения риска осложнений необходимо учитывать анатомические особенности пациентов и анамнез и знать протоколы введения БТА.

Мифы о Ботоксе

В настоящее время его используют при терапии недержания, заикания, простатита, а недавно было заявлено о его способности лечить депрессию. Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор ботокс окружен множеством мифов. Постоянно звучат одни и те же вопросы: токсичен ли он? Станет ли лицо безжизненным? Пострадает ли мимика?

Миф 1: инъекции ботокса высокотоксичны

Практически любой медицинский препарат – это раствор яда. При сердечных приступах в больницах для спасения жизни применяют дигоксин, атропин, лигнокаин или адреналин. Все это химические вещества растительного, животного или микробиологического происхождения. Дигоксин – это экстракт растения наперстянки — может остановить сердце при превышении дозировки. В разбавленном виде он восстанавливает нормальный ритм биения. Другие медикаменты, как, например, атропин – экстракт пасленовых, блокируют нервные окончания, восстанавливая ритм сердца. В Древнем Риме закапывали раствор атропина в глаза, чтобы расширить зрачки и тем самым привлекать внимание поклонников. Так же и Ботокс является раствором ботулотоксина, который может вызвать пищевое отравление. Безопасность ботокса помимо всего прочего обеспечивается избирательным введением в определенные мышцы, что ограничивает его распространение под кожей. Младенцам с церебральным параличом или мышечными спазмами в качестве ежедневной терапии вводятся гораздо большие дозы. Многие врачи согласятся, что аспирин и антибиотики куда опасней ботокса. Однако как и в случае с многими лекарственными препаратами, ботокс должен вводиться опытным специалистом, в противном случае возможна анафилаксия.

Миф 2: у пациента может развиться зависимость от ботокса

Этот миф основан на недавнем исследовании пациентов 81 клиники. В результате было установлено, что более 40% пациентов, регулярно прибегающих к процедурам ботокса, делают это импульсивно. Однажды прибегнувшие к инъекциям от морщин, в 40% случаях сделают это снова. Те, кто прошли 5 и более процедур оказались более зависимыми. Однако вопрос весьма спорный. Можно ли процедуру, проводимую два раза в год, считать вызывающей зависимость? Кроме того, если прибегать к ботоксу чаще, то организм начнет вырабатывать антитела. Это сродни тому, если бы алкоголик пил вино, которое после второго глотка превращалось в воду. Навряд ли такая зависимость продлится долго. Кроме того, само понятие зависимости подразумевает употребление препарата при полном осознании его губительности для организма. Однако нет доказательств существования побочных эффектов ботокса, наоборот – он способствует регенерации нервных тканей. На само деле, подобные псевдонаучные заключения только смущают аудиторию, обеспечивая короткий миг славы врачам-шарлатанам, утверждения которых медикам приходится развенчивать в течение долгих лет.

Миф 3: инъекции ботокса болезненны

Наоборот, инъекции ботокса обычно не вызывают боли. Используемые иглы очень тонкие, такие же, какие ежедневно используют диабетики. Пациенты обычно сравнивают ощущения во время инъекций ботокса с укусом насекомого. Тем не менее, некоторые наносят анестезирующий крем на лицо за 15 минут до процедуры, это полностью исключает возможные болевые ощущения. После инъекции боль вообще невозможна: ботокс сам действует как анестетик.

Миф 4: ботокс вызывает головные боли

Наоборот, вызывая головную боль у 2-3% пациентов, ботокс полностью избавляет от нее всех остальных. Более того, его используют для лечения мигрени, для этого препарат вводится в ключевые точки, индивидуально определяемые для каждого пациента. Продолжительность эффекта такой терапии составляет 10-13 недель, однако не рекомендуется ее повторять чаще, чем через 3-4 месяца. Было проведено исследование, в ходе которого 10 женщинам с сильными и продолжительными мигренями вкалывали ботокс. Через 2 недели 9 из них больше не испытывали болевых ощущений. Результат длился 4-6 месяцев. Такой же эффект достигается и в клинических условиях.

Миф 5: ботокс искажает выражение лица

Это одно из самых популярных заблуждений. Многие забывают, что результат процедуры зависит от навыков проводящего ее специалиста, а нет от препарата как такового. Это значит, что способность бровей подниматься и опускаться, так же как и разглаживание морщин, зависят от двух факторов – количества и места введения препарата.

Соответственно, и выражение лица может оказаться нарушенным, если превышена дозировка, или ботокс введен неверно. Если ваша новая стиральная машинка затопила соседей, вы же будете винить сантехника, а не службу канализации. И еще — если вы все же хотите выглядеть на 5 лет моложе, обратитесь к опытному сертифицированному специалисту, а не к многочисленным шарлатанам, наводнившим рынок.

Миф 6: инъекции ботокса избавят от депрессии

Это заблуждение родилось из исследования, проведенного в клинических условиях в 2006 году на страдающих от депрессии пациентах. Проводившие эксперимент врачи утверждали, что лишив человека возможности хмуриться, можно пресечь неврологические реакции мозга, вызывающие депрессивное состояние. Однако если внимательней изучить детали исследования, можно увидеть, что оно проводилось на очень малом количестве пациентов, без участия психиатров и включало в себя самостоятельные оценки подопытных. Многие называли этот эксперимент анекдотичным. Однако патент на медикаментозное лечение депрессии ботоксом все еще на утверждении. Тем не менее, даже если он и будет получен, не стоит его считать доказательством того, что с помощью ботокса можно лечить депрессию.

Миф 7: инъекции ботокса провоцируют образование новых морщин

Это утверждение родилось в 2002 году, когда профессор Дэвид Бекер (David Becker) в Нью-Йорке предложил пациентам с параличом мышц лица выполнять серии упражнений. Он отметил проявление глубоких морщин и появление новых после введения ботокса в лобную часть лица. Его предположение, что паралич одних мышц может быть компенсирован другими не было поддержано компанией Allergan (производитель ботокса), которая немедленно опровергла это утверждение. В скором времени Бекер отрекся от своих заявлений. На самом деле, подобный эффект может присутствовать, но в настолько мизерной форме, что пациенты этого даже не замечают.

Миф 8: инъекции ботокса должны быть запрещены лицам до 40 лет

Трудно сказать, откуда родилось это утверждение. Возможно, причиной тому стало старшее поколение, менее подверженное влиянию прессы, которое считает инъекции ботокса крайне важным и интимным событием. На самом деле, минимальный возраст обращающихся за инъекциями ботокса в США уже упал до 19 лет, а в Австралии собираются законодательно разрешить его использование до достижения восемнадцатилетия. Почему возникло такое различие в восприятии у разных поколений? Молодежи проще начать бороться с проблемой на ранней стадии и вовсе не допустить появления морщин. Возможно, если раньше начать, в будущем будет намного меньше забот.

Миф 9: при частом применении ботокс теряет эффективность

Есть доказательства, что примерно у 5% пациентов могут вырабатываться антитела, которые в конечном итоге сводят эффективность инъекций к минимуму. Вероятность такого явления может повышаться при больших дозах препарата или повторных инъекциях с перерывом менее чем в 4 недели. Однако сейчас на рынке появляются новые формы препарата с уменьшенным содержанием белка. Вероятно, это решит проблему низкой эффективности инъекций.*(Также снижение эффективности связывают с нарушением условий хранения токсинов прим.редакции)

Миф 10: инъекции ботокса — это риск неожиданных побочных эффектов

Это абсолютный миф: побочные эффекты крайне редки, носят легкий и кратковременный характер. Обычно это тошнота, апатия, общее недомогание, простудные симптомы или сыпь.

Уколы игол могут привести к возникновению синяков, боли, покраснений, головной боли и локальной нечувствительности. Самым распространенным побочным эффектом обычно бывает ослабление нервов в области вокруг глаз. К счастью, это проходит через несколько недель, в худшем случае такой эффект может продержаться до полного рассасывания ботокса, обычно это занимает от 4 до 6 месяцев.

Миф 11: избавиться от опускания век после инъекций ботокса невозможно, нужно ждать рассасывания препарата

Опускание века (блефароптоз) может произойти после инъекции в область надбровия. Обычно это случается в течение 2 недель у пожилых пациентов, впервые прибегнувших к процедуре. Врачи запрещают тереть область инъекции, так как контакт с обработанными мышцами может увеличить восприимчивость к препарату и снизить его растворяемость. Опустившиеся веки принимают исходное положение в течение 4 недель. Поднятие бровей легко исправить, в отличие от опущения. В последнем случае проводится терапия противоядием — глазными каплями Апрахлонидин. Они заставляют сокращаться мелкие мышцы, но не рекомендуются пациентам с повышенной чувствительностью. Заменой Апрахлонидину может стать Нео-Синефрин, однако он противопоказан при глаукоме и аневризме. Обычно чтобы избежать подобных рисков, врачи делают инъекции на 1 сантиметр выше бровей, не пересекая линию зрачка.

Миф 12: после инъекций ботокса нельзя лежать в течение 4 часов

Это распространенный миф, хотя многие врачи до сих пор дают такие рекомендации. Их логика проста: опускание века списывается на проникновение ботокса через глазную мембрану. Поэтому пациентам рекомендуется вертикальное положение в течение 3-4 часов после инъекции. Однако если бы указанная причина была объективной, то надо было бы стоять на голове, чтобы ботокс не проник в глазное яблоко. В любом случае не стоит трогать место инъекции.

Миф 13: после инъекций ботокса нельзя совершать полеты

Корень этого заблуждения в том, что якобы перепад давления в салоне самолета может спровоцировать проникновение ботокса через глазную мембрану. Поэтому пациентам и не рекомендуется летать после инъекций. Однако давление в самолете такое же, как и на земле. Оно меняется только за бортом. Тем не менее, следует подождать день перед длительными полетами.

Миф 14: после инъекций ботокса люди всегда выглядят лучше

Это не так – всегда есть вероятность послеинъекционного опускания века – так называемого бокового орбикулярного феномена. После этого могут увеличиться мешки под глазами, и человек выглядит уставшим. Такой эффект пропадает вместе с полным растворением ботокса в организме через 4-6 месяцев.

Миф 15: инъекции ботокса опасны во время беременности

Многим женщинам неумышленно делались инъекции ботокса во время беременности, до того, как она была фактически диагностирована. Однако никаких отрицательных эффектов выявлено не было. Тем не менее, ботокс — это препарат категории С, и лучше отложить его применение до окончания беременности и кормления грудью.

Миф 16: инъекции ботокса подходят только для морщин на лице

Многие пациенты удивились бы, узнав, насколько большие дозы ботокса вводятся детям с мышечными спазмами и церебральным параличом. И еще более удивителен тот факт, что эффективность ботулотоксина против морщин была обнаружена в процессе терапии мышечных спазмов. На самом деле, сейчас ботокс применяют в лечении потливости, мигреней, недержания, паралича, рассеянного склероза, анальных трещин, графоспазмов, косоглазия, заболеваний простаты, а также хронических болей в спине и шее.

Миф 17: ботокс не лечит боли в спине

Напротив, это весьма распространенный метод терапии. Были обследованы пациенты, постоянно страдающие болями в спине на протяжении 6 лет и принимающие соответствующие медикаменты. В ходе исследования им делали инъекции ботокса и соляного раствора. Через 3 недели введения ботулотоксина 73% испытуемых отметили снижение боли на 50% и более. Через 2 месяца у 60% эффект сохранился.

Миф 18: ботокс не эффективен против потливости

Напротив, эффективность ботокса достигает почти 100% и длится до года. Заболевание под названием гипергидроз — это следствие гиперактивности потных желез под действием вегетативной нервной системы. Кроме подмышек, инъекции можно вводить в ладони, ступни, спину и лицо. Было проведено исследование, ходе которого инъекции ботокса производились в область подмышек в объемах, используемых для разглаживания морщин. Все пациенты отметили уменьшение потоотделения в течение 48 часов. Продолжительность эффекта составляет от 5 до 12 месяцев.

Миф 19: разные препараты ботокса имеют эффект разной продолжительности

В Великобритании и Ирландии препарат выпускается под двумя торговыми марками – Ботокс и Диспорт. Есть анекдотичное заблуждение, что эффект от английской и американской версий препарата составляет 6 и 4 месяца соответственно. Многочисленные клинические исследования показывают, что разницы на самом деле нет.